Les troubles internalisants :penser en dimensions

Cours 2 de 4 — Séminaire de psychiatrie dimensionnelle

Laurent Elkrief, MD MSc, FRCPC
Psychiatre et chercheur · CHUM

Maya, 24 ans — étudiante aux cycles supérieurs

Anxiété croissante, humeur basse
Pensées intrusives de contamination → rituels de vérification/lavage
Perfectionnisme et rigidité de longue date — adaptatifs, puis invalidants
Restriction alimentaire + insatisfaction corporelle (sous-seuil DSM)
Impulsivité basse, perfectionnisme élevé

Dx ?

Achenbach 1966 → Krueger 1999 → Kotov 2017
L’internalisation = les symptômes de détresse émotionnelle qui CO-VARIENT statistiquement.
« Internalisant » = problèmes dirigés vers le DEDANS (anxiété, dépression, retrait, plaintes somatiques). « Externalisant » = conflits avec l’ENVIRONNEMENT (agression, délinquance).
Kotov 2017 : « The internalizing dimension accounts for the comorbidity among depressive, anxiety, PTSD, eating disorders, sexual dysfunctions and OCD. »

Le DSM-5 le reconnaît lui-même
p. 12 : « the once plausible goal of identifying homogeneous populations [...] resulted in narrow diagnostic categories that did not capture clinical reality »
p. 13 : « clustering of disorders according to [...] internalizing and externalizing factors represents an empirically supported framework »

Le DSM SE CRITIQUE LUI-MÊME dans ses pages liminaires et propose les spectres int/ext comme alternative.

POURQUOI CES MOTS — « INTERNALISANT » ET « EXTERNALISANT » :
Who knows what internalizing and externalizing mean
Where do they come from
Hwo did we determine these groups
Explain what factor analysis
Analyze statistique qui va cherhcer ce qui relie different itme dans des questionnaire ou des groups, et donc idenfie le structure latent (cache) – par example t is like seeing that students who do well in algebra, geometry, and calculus also tend to do well across those subjects, and concluding there may be a hidden factor like math ability. Factor analysis is a model for explaining why several measured variables are correlated with each other.
Ex: sad mood
guilt
anhedonia
fatigue
worry
tension
panic sensations
avoidance
You might find that:
sad mood, guilt, anhedonia, fatigue cluster together
worry, tension, panic sensations, avoidance cluster together
Factor analysis may suggest 2 factors:
Factor 1: depressive distress
Factor 2: anxious arousal/fear
So Achedbach in analyzing originally 600 children found that the symtpoms group into two groups
les problèmes « internalisants » comme des « problems within the self » — la détresse est dirigée vers l'INTÉRIEUR : anxiété, dépression, retrait, plaintes somatiques.
Le souffrant principal est le patient lui-même. Les problèmes « externalisants » sont des « conflicts with the environment » — la perturbation est dirigée vers l'EXTÉRIEUR : agression, délinquance, transgression des règles. C'est le VECTEUR de détresse qui diffère : vers soi vs vers le monde.
DSM recognizes the validity of these constructs and their echec
1. L'ÉCHEC CATÉGORIEL (p. 12) : Le DSM reconnaît que des « structural problems rooted in the basic design of the previous DSM classification, constructed of a large number of narrow diagnostic categories, have emerged in both clinical practice and research ». L'évidence : études de comorbidité, besoin massif de diagnostics NOS (majoritaires en TCA, troubles de personnalité, TSA), études de risque génétique/environnemental. Citation complète : « Indeed, the once plausible goal of identifying homogeneous populations for treatment and research resulted in narrow diagnostic categories that did not capture clinical reality, symptom heterogeneity within disorders, and significant sharing of symptoms across multiple disorders. The historical aspiration of achieving diagnostic homogeneity by progressive subtyping within disorder categories no longer is sensible; like most common human ills, mental disorders are heterogeneous at many levels, ranging from genetic risk factors to symptoms. »2. 11 VALIDATEURS (pp. 12-13) : Un groupe d'étude sur les spectres diagnostiques a recommandé 11 validateurs scientifiques : substrats neuronaux partagés, traits familiaux, facteurs de risque génétiques/environnementaux, biomarqueurs, antécédents tempéramentaux, anomalies de traitement émotionnel/cognitif, similarité de symptômes, évolution, comorbidité élevée, réponse partagée au traitement. Plus utiles pour de GRANDS regroupements que pour valider des dx individuels.3. INT/EXT COMME CADRE EMPIRIQUE (p. 13) : Citation complète : « On the basis of the published findings of this common DSM-5 and ICD-11 analysis, it was demonstrated that clustering of disorders according to what has been termed internalizing and externalizing factors represents an empirically supported framework. Within both the internalizing group (representing disorders with prominent anxiety, depressive, and somatic symptoms) and the externalizing group (representing disorders with prominent impulsive, disruptive conduct, and substance use symptoms), the sharing of genetic and environmental risk factors, as shown by twin studies, likely explains much of the systematic comorbidities seen in both clinical and community samples. »4. LE DSM-5 = UN PONT (p. 13) : « Despite the problem posed by categorical diagnoses, the DSM-5 Task Force recognized that it is premature scientifically to propose alternative definitions for most disorders. » Puis : « Such a reformulation of research goals should also keep DSM-5 central to the development of dimensional approaches to diagnosis that will likely supplement or supersede current categorical approaches in coming years. » — Le DSM dit LITTÉRALEMENT que les approches dimensionnelles vont probablement « supplanter » les catégories actuelles.

1966 Achenbach
Pattern identifié chez l’enfant

Stabilité dimensionnelle
Spectre internalisant :
r = .84 · enfants 3→6 ans (Olino 2018)
r = .69 · adultes 18→21 ans (Krueger 1998)
r = .74 · adultes mid-life (Eaton 2011)
r = .51 · adultes 41→56 ans (Watson 2022)
Sous-facteurs (adultes) :
Fear : r = .89 à 1 an (Vollebergh 2001)
Distress : r = .85 à 1 an (Vollebergh 2001)
vs DSM field trials :
κ = .20 (TAG), .28 (EDM)

3-4× moins fiable

1999 Krueger
Répliqué chez l’adulte (NCS, n=8 098)

2003 Krueger & Markon
Réplication transculturelle

2017 Kotov et al.
HiTOP formalise (40 auteurs)

2022 Watson et al.
Supraspectre émotionnel validé

N

Neuroticisme
Instabilitéémotionnelle

Internalisant

E
Extraversion
Sociabilité,énergie, PA

Détachement (pôle bas)

O

Ouverture
Curiosité,imagination

Trouble de la pensée (pôle haut)

A
Agréabilité
Coopération,confiance

Ext. antago. (pôle bas)

C

Conscienciosité
Autodiscipline,organisation

Ext. désinhibé (pôle bas)

Kotov 2010 (175 études) : le neuroticisme est le facteur de risque UNIVERSEL (d = 1.65 à travers tous les troubles)
Widiger 2019 : « The FFM provides the temperament base and personality foundation for HiTOP »

N↑ = tous les troubles internalisants · E↓ = dysthymie (d = -1.47), phobie sociale (d = -1.31) · C↓ = TUS (d = -1.22)

“So up to here, the message is simple: internalizing and externalizing are not just abstract statistical labels. They are robust groupings that replicate across decades, across age groups, and they are more stable over time than many DSM diagnoses.
But that raises the next question: if these dimensions are so stable, what exactly are they capturing? Are they just patterns of symptoms, or do they reflect something more basic about the person?
This is where personality research becomes useful. The Big Five gives us a simple map of broad, stable personality traits. And the key point for us is that the internalizing spectrum lines up very closely with one of those traits: neuroticism, or what many authors also call negative affectivity.”
“The Big Five is the classic model of normal personality traits. It does not describe psychiatric disorders directly. It describes broad, relatively stable tendencies in how people feel, think, and behave.
There are five major traits. Neuroticism is the tendency to experience more negative emotion and greater stress reactivity. Extraversion refers to sociability, energy, and positive emotionality Extraversion“Low extraversion can clinically look like withdrawal, low positive affect, or detachment.”, . Openness refers to curiosity, imagination, and receptivity to new experiences. Agreeableness refers to cooperation, empathy, and interpersonal warmth, Agreeableness“Low agreeableness shades into antagonism.”. Conscientiousness refers to organization, self-discipline, and impulse control. Conscientiousness“Low conscientiousness shades into disinhibition.”
And we can see that these factors scoring evry high or very low on these traits is related to psychopathology – specifically High N is a risk facroe for psychiatric disorders but most specifally internalzing. And Low extraversion is dysthemia and phobie sociale, and C low see is associated with TUS and high (too high) O is smiialrly linked to psycosis
The key point for us is neuroticism. Neuroticism is a stable tendency to experience emotions like anxiety, sadness, guilt, shame, irritability, and vulnerability to stress more easily and more intensely. It is not itself a diagnosis. High neuroticism means vulnerability, not destiny. But it is a broad transdiagnostic liability.
This is why it matters for HiTOP. The internalizing spectrum appears to be the psychopathology-side expression of that same broad emotional liability. In other words, in personality psychology we often call it neuroticism; in affective science we often call it negative affectivity; and in psychopathology we see it expressed as internalizing.

Affectivité négative (NA)
Nosologie quantitativeKotov, Watson, Krueger

Disposition tempéramentale stable
Tendance à ressentir émotions négatives intenses et fréquentes
Mesure la covariance des SYMPTÔMES
r = 0.98 avec internalisation(Griffith 2010)
Haut = pathologie

Neuroticisme (Big Five)
Psychologie des traitsEysenck, Costa & McCrae

Dimension de personnalité normale
Réactivité émotionnelle, vulnérabilité au stress
Mesure le TEMPÉRAMENT émotionnel
Héritabilité 40-70%(Arias 2020)
Haut = vulnérabilité

Personnalité névrotique
PsychodynamiqueFreud → Kernberg → McWilliams

Niveau d’ORGANISATION le plus sain
Identité intégrée, épreuve de réalité intacte
Défenses MATURES (refoulement, sublimation, humour)
Affect anxieux/dépressif mais fonctionnement préservé
Haut = SAIN

═══════════════════════════════════════════1. AFFECTIVITÉ NÉGATIVE (NA) — définition═══════════════════════════════════════════Watson & Clark (1984) : « a broad dimension of individual differences in the tendency to experience negative, distressing emotions and to have a related negative self-concept ». C'est un TRAIT, pas un état — présent AVANT, PENDANT et APRÈS la maladie. Il ne disparaît pas quand le PHQ-9 baisse.NA = tendance stable à ressentir des émotions négatives INTENSES et FRÉQUENTES : anxiété, tristesse, colère, culpabilité, dégoût de soi. Ce n'est pas une émotion spécifique — c'est un AMPLIFICATEUR. Un individu à haute NA ne ressent pas UNE chose de plus ; il ressent TOUTES les émotions négatives plus fortement, plus souvent, et plus longtemps.═══════════════════════════════════════════2. NEUROTICISME (Big Five) — définition═══════════════════════════════════════════Costa & McCrae (1992, NEO-PI-R) : dimension de personnalité NORMALE mesurant la tendance à ressentir des émotions négatives — anxiété, colère, tristesse, irritabilité, conscience de soi, instabilité émotionnelle. C'est un trait continu présent chez tout le monde, de très bas (calme, résilient) à très haut (réactif, vulnérable au stress).NA et neuroticisme sont le MÊME construit mesuré par des traditions différentes. Watson 2022 (p. 7) utilise la notation « NA/N » (N pour neuroticisme) pour les traiter comme interchangeables : « NA/N cuts across and ties together propensities to experience diverse negative emotional experiences — because these experiences are highly correlated — and thereby represents the central feature of internalizing. »Héritabilité 40-70% (Arias et al. 2020). Le reste = environnement (early life stress, adversité, apprentissage).═══════════════════════════════════════════3. PERSONNALITÉ NÉVROTIQUE (McWilliams) — définition═══════════════════════════════════════════McWilliams (2011, Psychoanalytic Diagnosis, 2e éd.) place l'organisation de la personnalité sur un spectre structural : NÉVROTIQUE → BORDERLINE → PSYCHOTIQUE. Le niveau névrotique est le PLUS SAIN — c'est le pôle de santé mentale relative. Ce n'est PAS un diagnostic de symptôme, c'est un diagnostic de STRUCTURE : comment la personnalité est-elle organisée ?5 CARACTÉRISTIQUES DU NIVEAU NÉVROTIQUE (McWilliams) :1. Épreuve de réalité INTACTE — il faut un événement biologique ou traumatique sévère pour perdre contact avec la réalité2. Défenses MATURES (voir ci-dessous)3. Identité INTÉGRÉE — le patient peut décrire un récit de soi cohérent et continu4. Relations profondes et complexes — il voit les autres en 3 dimensions, pas en tout-bon/tout-mauvais5. Bon ego observateur — les symptômes sont EGO-DYSTONIQUES (le patient reconnaît que quelque chose ne va pas et peut réfléchir dessus)Anxiété principale au niveau névrotique = CULPABILITÉ (surmoi bien développé, parfois trop sévère). Contraste avec : anxiété d'ANNIHILATION (niveau psychotique) et anxiété d'ABANDON/ENGLOUTTISSEMENT (niveau borderline).
═══════════════════════════════════════════COMPARAISON ET CONTRASTE DES TROIS CONCEPTS═══════════════════════════════════════════CE QU'ILS MESURENT :- NA (HiTOP) : la covariance des SYMPTÔMES psychopathologiques. C'est un facteur STATISTIQUE latent.- Neuroticisme (Big Five) : le TEMPÉRAMENT émotionnel. C'est un trait de personnalité NORMALE.- Personnalité névrotique (McWilliams) : la STRUCTURE de la personnalité — comment le Moi est organisé (défenses, identité, épreuve de réalité).CE QUE « HAUT » SIGNIFIE :- NA haut = PATHOLOGIE (symptômes internalisants élevés)- Neuroticisme haut = VULNÉRABILITÉ (réactivité émotionnelle, pas nécessairement pathologique)- Personnalité « névrotique » = le PLUS SAIN du spectre structuralC'est l'ironie terminologique centrale : en psychodynamique, « névrotique » est un COMPLIMENT. En Big Five/HiTOP, c'est un facteur de RISQUE.CE QU'ILS ONT EN COMMUN :Les trois capturent la même observation clinique fondamentale : certaines personnes RESSENTENT plus intensément, plus fréquemment, et plus douloureusement les émotions négatives. Freud voyait un conflit intrapsychique. Eysenck voyait un système limbique excitable. Watson voit un facteur latent statistique. Trois fenêtres sur le même éléphant.OÙ ILS DIVERGENT :- NA/Neuroticisme sont athéoriques sur la STRUCTURE de la personnalité. Un patient avec NA élevée peut être à N'IMPORTE QUEL niveau de McWilliams (névrotique, borderline, ou même psychotique avec traits internalisants).- McWilliams est athéorique sur la NOSOLOGIE des symptômes. Un patient au niveau névrotique peut avoir n'importe quel style de personnalité (obsessionnel, hystérique, dépressif, etc.).- NA et neuroticisme sont essentiellement fongibles (r = .98). McWilliams mesure quelque chose de DIFFÉRENT — pas l'intensité émotionnelle, mais l'organisation défensive.Mais attention : un patient avec NA élevée ET organisation borderline (identité fragmentée, clivage, acting out) est un tableau TRÈS différent d'un patient avec NA élevée ET organisation névrotique (identité intégrée, refoulement, culpabilité). Le niveau dimensionnel HiTOP ne capture PAS cette distinction structurelle. C'est là que la psychodynamique ajoute de l'information que le modèle dimensionnel ne fournit pas.
POINT HISTORIQUE — LA « NÉVROSE » DANS LE DSM :Le DSM-I (1952) et DSM-II (1968) utilisaient le terme « névrose » pour les troubles anxieux et dépressifs — « névrose d'angoisse », « névrose dépressive », « névrose obsessionnelle ». Le DSM-III (1980, Spitzer et al.) a éliminé le terme « névrose » dans sa quête d'une nosologie athéorique basée sur des critères observables. La « névrose d'angoisse » est devenue « trouble panique + TAG ». La « névrose obsessionnelle » est devenue « TOC ». Ce faisant, le DSM a perdu le concept UNIFICATEUR — l'idée que ces troubles partagent un terrain commun.HiTOP, 40 ans plus tard, REDÉCOUVRE ce terrain commun par les données : les troubles que le DSM avait séparés co-varient statistiquement et partagent un facteur latent commun (NA/internalisation). La « névrose » de Freud et le « spectre internalisant » de Kotov capturent, par des méthodes radicalement différentes, le même regroupement clinique.La boucle est bouclée : Freud l'a vu cliniquement → le DSM-III l'a déconstruit en catégories → HiTOP l'a reconstruit empiriquement.
TABLEAU DES DÉFENSES PAR NIVEAU :Psychotique : retrait, déni psychotique, distorsion, contrôle omnipotent, idéalisation/dévaluation primitive, projection/introjection primitives→ Les frontières moi/autre sont floues. Le patient ne distingue pas clairement l'interne de l'externe.Borderline : clivage (splitting), identification projective, acting out, dissociation, idéalisation/dévaluation, déni→ Les frontières existent mais sont rigides. Le monde est en noir et blanc. Tout-bon ou tout-mauvais.Névrotique : refoulement, intellectualisation, rationalisation, formation réactionnelle, déplacement, annulation rétroactive, sublimation, humour→ Le patient peut intégrer les nuances. Il a des conflits INTERNES (culpabilité, ambivalence) mais il les CONTIENT.

TAG

25 ans

MDD
30 ans

Phobie soc.
35 ans

TAG

40 ans

SPECTRE INTERNALISANT : STABLE

Continuité hétérotypique ≈ homotypique
Watson 2022 : « heterotypic continuity was comparable in magnitude to homotypic continuity »
La probabilité qu’un MDD « devienne » un TAG = aussi élevée que la probabilité d’un 2e épisode MDD.

Stabilité du spectre
r = .85 sur 3 ans (Olino 2018)
r = .74 sur 9 ans (Eaton 2011)
r = .51 sur 15 ans — génétique (Watson 2022)
Implication : penser en spectre donne de la FLEXIBILITÉ clinique — on cible la vulnérabilité de fond, pas le « dx du jour ».

Le supraspectre existe
Slides 1-6

Section 1

□ Section 2
La structure interne
Slides 7-16

□ Section 3
Évaluer dimensionnellement
Slides 17-21

□ Section 4
Les circuits
Slides 22-27

□ Section 5
Traiter dimensionnellement
Slides 28-33

□ Section 6
Cas cliniques
Slides 34-38

☕ PAUSE entre Section 3 et Section 4

Fil rouge : Maya revient aux Sections 3, 5, 6

Clés
NA↑ Cœur partagé
r = .98 avec spectre
PA↓ Anhédonie
(Distress surtout)
Menace↑ Spécifique à Fear
Bottom-up Factoriel, pas
par consensus

MSS : « from broad superspectra... down through narrower spectra, subfactors, and specific symptom clusters »

Ce slide est la carte maîtresse de la section. Il montre la HIÉRARCHIE complète du spectre internalisant dans le vocabulaire HiTOP — pas les diagnostics DSM, mais les niveaux d'organisation HiTOP natifs.LIRE LE MODÈLE DE HAUT EN BAS :- Supraspectre (dysfonction émotionnelle) = le toit. Watson 2022 : Internalisant + somatoforme forment un supraspectre commun — la détresse émotionnelle s'exprime par l'esprit ET par le corps.- Spectre internalisant = le niveau qu'on va explorer aujourd'hui.- Sous-facteurs = Distress, Fear, OCD (adjacent), Eating (émergent). Chaque sous-facteur a sa propre signature.- Syndromes = là où les dx DSM mappent. Mais ils MAPPENT sur la structure, ils ne la DÉFINISSENT pas.- Composantes = le niveau le plus fin — c'est à ce niveau qu'on prescrit (Section 5).ANNOTATIONS NA/PA :- NA↑ (affectivité négative élevée) = le cœur PARTAGÉ de tout le spectre. r = .98 avec le facteur internalisant (Griffith 2010). C'est ce qui unit Distress et Fear.- PA↓ (affectivité positive basse) = spécifique au sous-facteur Distress (anhédonie, amotivation). C'est ce qui DISTINGUE Distress de Fear — un patient Fear a NA↑ mais PA souvent préservé.- Menace↑ = spécifique à Fear (réactivité à la menace, évitement comportemental).Les sous-facteurs (Watson 2022, p. 2) : « First, the distress subfactor includes disorders that involve pervasive negative emotionality... Second, the fear subfactor is defined by disorders that involve more specific, context-delimited forms of distress and that frequently include behavioral avoidance. »Fortement corrélés : Watson (2022, p. 2) : « These distress and fear subfactors are strongly correlated, and some studies have found them to be indistinguishable. » Corrélation typiquement .60-.80. C'est ce qui justifie le niveau spectre au-dessus.Construction bottom-up : Ce n'est PAS un comité qui a décidé « mettons l'anxiété et la dépression ensemble ». Ce sont des analyses factorielles sur des milliers de patients qui montrent que ces symptômes CHARGENT sur le même facteur. Le regroupement est empirique.

« The distress subfactor reflects a combination of high negative affect and low positive affect » (Clark & Watson 1991; Watson 2022)

Composantes NA↑ — ÉTATS

Dysphorie / humeur dépressive
Rumination / inquiétude pervasive
Dérégulation émotionnelle
Irritabilité
Idéation suicidaire

Composantes NA↑ — TRAITS

Instabilité émotionnelle / traits borderline
Traits dépendants (anxiété de séparation)
Schéma de soi négatif / faible estime chronique
Neuroticisme élevé (Big Five)

Mapping DSM
MDD, dysthymie, TAG, TSPT chargent ici
Le TSPT charge sur Distress, pas Fear — détail plus loin

Mécanismes RDoC
Perte (Loss) · Non-récompense frustrante · Menace soutenue → trois circuits DISTINCTS de Fear

the distress subfactor reflects a combination of high negative affect and low positive affect ». Ce n'est pas juste « être triste ». C'est être triste (NA↑) ET ne plus rien ressentir de positif (PA↓). Ce slide couvre le NA↑ — la détresse active. Le slide suivant couvre le PA↓ — l'anhédonie.INSISTER : états ET traits. Les résidents pensent spontanément aux ÉTATS. Mais le sous-facteur Distress inclut des traits de personnalité de longue date. Kotov (2017, p. 15) place explicitement les traits de personnalité borderline dans le spectre internalisant.La distinction état/trait change le traitement : Un patient avec des composantes NA↑ surtout en ÉTAT (épisode dépressif aigu, rumination récente) → ISRS + TCC de courte durée. Un patient avec des composantes NA↑ surtout en TRAIT (instabilité émotionnelle de longue date, traits borderline) → psychothérapie de longue durée (TCD, mentalisation) + ISRS comme plancher.RDoC — les mécanismes Distress : Perte (Loss, NVS) = réponse à la perte d'un objet significatif (circuit sgACC/vmPFC + DMN). Non-récompense frustrante = attente de récompense non comblée → irritabilité, colère (circuit dACC + amygdale + striatum ventral). Menace soutenue = anxiété chronique face à menace diffuse (BNST + insula antérieure + mPFC).TSPT : Watson (2022, p. 2) place le TSPT dans Distress. MAIS au niveau des COMPOSANTES, le TSPT est divisé. Les intrusions et l'hyperarousal phasique relèvent du mécanisme Fear. La dysphorie chronique relève du mécanisme Distress. Le slide 15 (PPTX) développe ceci.

Définition RDoC de PA↓ : Déficit dans les Systèmes de Valence Positive
Récompense anticipatoire (wanting) : motivation à POURSUIVRE. Circuit : VTA → NAcc (DA)
Récompense consommatoire (liking) : plaisir LORS de l’obtention. Circuit : opioïde/OFC

Composantes PA↓ — ÉTATS

Anhédonie / perte d’intérêt
Lassitude / amotivation
Insomnie
Dysfonction cognitive (concentration, mémoire de travail)

Composantes PA↓ — TRAITS

Tempérament anhédonique (faible extraversion)
Détachement (spectre HiTOP adjacent)
Faible réactivité au plaisir (trait de longue date)

Le continuum
tristesse normale → tristesse chronique → dépression
Mêmes circuits, différence QUANTITATIVE pas qualitative (Arias 2020, Mayberg)
Panksepp : PANIC/GRIEF → SEEKING (agitation) → désespoir (SEEKING↓ = PA↓)

Clé clinique
Les ISRS ciblent NA. Si PA↓ persiste → pivoter vers DA/NE
Bupropion, venlafaxine haute dose (voir Section 5)

Low PA is LOW PA = un déficit dans les systèmes de RÉCOMPENSE. C'est un mécanisme — le patient ne ressent plus le plaisir ou ne peut plus initier la poursuite du plaisir. C'est la machinerie hédonique qui est éteinte. – when we talk about anhedonia, can we break that down into more detailed parts and is that clinically relevant - read the characterististics explan the the speaker notes. ═══════════════════════════════════════════WANTING, LIKING, LEARNING — LES TROIS SOUS-PROCESSUS═══════════════════════════════════════════Le RDoC décompose la récompense en sous-processus distincts :(1) Récompense anticipatoire (wanting/approach motivation) — DA VTA→NAcc — le patient qui ne peut plus INITIER. Berridge & Robinson (1998) : des rats avec 99% de déplétion DA conservent le liking mais perdent le wanting. C'est l'amotivation — le patient reste au lit non pas parce qu'il est triste, mais parce que rien ne l'attire.(2) Récompense consommatoire (liking/hedonic impact) — opioïde mu NAcc shell + OFC — when this is killed le patient qui ne ressent plus RIEN même poussé à faire une activité.(3) Apprentissage de récompense (reward learning) — erreur de prédiction DA phasique. EXPLICATION DÉTAILLÉE : Quand un événement est MEILLEUR que prévu, les neurones DA du VTA émettent un burst phasique (« positive prediction error ») qui dit au cerveau « mets à jour — ça valait plus que prévu ». C'est ce signal qui CONSOLIDE l'expérience positive en mémoire et RENFORCE la motivation future. En dépression, ce signal est ÉMOUSSÉ (Baskin-Sommers & Foti 2015, Halahakoon et al. 2020, Michelini 2021). Conséquence : même quand quelque chose de bon arrive, le cerveau ne l'enregistre pas comme « meilleur que prévu ». L'information positive ne se consolide pas. C'est pourquoi l'activation comportementale ne « prend » parfois pas — le patient fait l'activité, peut même y prendre un plaisir momentané (liking intact), mais le learning ne s'opère pas, donc la motivation ne se reconstruit pas pour la prochaine fois. Le cycle wanting → liking → learning est brisé au maillon final.Le cycle complet : wanting motive la poursuite → liking fournit le plaisir → learning met à jour les prédictions (« ça valait la peine ») → wanting augmente pour la prochaine fois. En dépression, la rupture peut se situer à N'IMPORTE QUEL point : wanting↓ = amotivation, liking↓ = anhédonie, learning↓ = l'activation comportementale ne « prend » pas.
So now here is where HiTOP and RDOC and DSM aren’t exactly 1:1. We see distress has part of it that is low PA, but detachment – les sx negative is also low PA. Detachment has low PA traits (such as indifference and not wanting), but also includes retrait social, intimité évitée, suspicion, affect restreint, non-assertivité, aversion au risque (Simms et al. 2021, 7 facettes). C'est le pôle pathologique de la faible Extraversion (Big Five), mais c'est PLUS LARGE que la faible E — la suspicion et l'affect restreint chargent aussi sur faible Agréabilité et Neuroticisme.Second issue is ═══════════════════════════════════════════LOW PA ET ADDICTION — LE PARADOXE EXTERNALISANT═══════════════════════════════════════════Ok so why is externalizing. Alcaro & Panksepp (2011, « The SEEKING mind ») l'expliquent : même circuit, DIRECTIONS OPPOSÉES.- Dépression = SEEKING COLLAPSED. Le système est globalement éteint. Le patient ne poursuit plus RIEN.- Addiction = SEEKING FIXATED. Le système n'est pas éteint — il est VERROUILLÉ sur une seule cible. Le DA fire encore, mais uniquement pour la substance/le comportement addictif.Berridge & Robinson (2016) : en addiction, le wanting est SENSIBILISÉ aux indices de drogue (les cues déclenchent un DA phasique exagéré) alors que le liking DIMINUE (tolérance). L'addict veut PLUS mais jouir MOINS. En dépression, le wanting est globalement ÉMOUSSÉ.HiTOP classe par COVARIANCE COMPORTEMENTALE, pas par circuit. L'addiction cluster avec impulsivité, désinhibition, prise de risque, conduite antisociale → externalisant. La dépression cluster avec retrait, rumination, évitement → internalisant. Même circuit brisé, expression comportementale opposée.Le p-factor au sommet de la hiérarchie HiTOP absorbe la vulnérabilité PARTAGÉE (low DA tone, sensibilité au stress). Ce qui est SPÉCIFIQUE à chaque condition (retrait vs désinhibition) est ce qui les sépare en spectres différents.Deux voies étiologiques vers l'addiction : (1) voie externalisante (impulsivité → expérimentation précoce → escalade) et (2) voie internalisante (anhédonie → automédication par la substance = renforcement négatif). La seconde voie explique la comorbidité dépression-addiction fréquente.
The arias continuum box is a nother form of evidnce fo the dimensionality of tit all ═══════════════════════════════════════════ARIAS 2020 — CE QUE LE PAPIER DIT EXACTEMENT═══════════════════════════════════════════.La thèse centrale = CONTINUUM : la tristesse normale, la tristesse chronique, et la dépression majeure sont sur un continuum QUANTITATIF — mêmes circuits, mêmes systèmes, différence de degré (intensité + durée), pas de nature. Il n'y a pas de rupture qualitative nette entre la tristesse et la dépression.

« Elevated negative affect distinguished by heightened threat reactivity and behavioral avoidance » (Elkrief et al.)

Composantes Fear — ÉTATS

Réactivité à la menace (threat sensitivity)
Évitement comportemental
Anxiété sociale (peur du jugement, inhibition)
Panique (réponse phasique, somatique)
Peur spécifique (stimulus identifiable)
Hypervigilance somatique (intéroception)

Composantes Fear — TRAITS

Inhibition comportementale (Kagan — dès 14 mois)
Sensibilité à l’anxiété (ASI — peur de ses propres sensations)
Évitement du danger / Harm avoidance (Cloninger)
Intolérance à l’incertitude (trait transdiagnostique)

Mapping DSM
Panique, agoraphobie, phobie sociale, phobie spécifique

Clé clinique
NA↑ (partagé avec Distress) + threat reactivity↑ (spécifique à Fear). Panique charge sur les DEUX sous-facteurs (Kotov 2017).

DÉFINITIONS RAPIDES DES COMPOSANTES :═══ ÉTATS Fear ═══• Réactivité à la menace (threat sensitivity) : tendance à DÉTECTER et RÉAGIR de manière amplifiée aux stimuli potentiellement dangereux. Le thermostat de la menace est réglé trop bas — des stimuli neutres ou ambigus déclenchent une réponse de peur.• Évitement comportemental : stratégie de réduction de l'anxiété par le retrait de la situation anxiogène. Soulagement immédiat, mais maintient le trouble à long terme (empêche l'extinction).• Anxiété sociale : peur du jugement, de l'évaluation négative, de l'humiliation. Inhibition dans les interactions. Pas de la timidité — une détresse significative avec évitement fonctionnellement limitant.• Panique : réponse phasique, somatique, explosive. Activation sympathique maximale en quelques minutes. Pic en ~10 min. Le corps qui crie « danger imminent » sans danger identifiable.• Peur spécifique : peur disproportionnée d'un stimulus IDENTIFIABLE (animal, hauteur, sang, avion). Le patient sait que c'est irrationnel (ego-dystonique) mais ne peut pas l'inhiber.• Hypervigilance somatique (intéroception) : attention excessive aux sensations corporelles internes. Le patient surveille son cœur, sa respiration, ses sensations gastro-intestinales. Amplifie les sensations normales en signaux d'alarme. Facteur clé du trouble panique et de l'anxiété de santé.═══ TRAITS Fear ═══• Inhibition comportementale (Kagan) : tempérament identifiable dès 14 mois — l'enfant qui se fige, se détourne, pleure face à la nouveauté (personnes, objets, situations). Prédicteur robuste des troubles anxieux : 30-40% des enfants à haute inhibition développent un trouble anxieux à l'adolescence. C'est un TRAIT tempéramental stable, pas un symptôme — il est là AVANT tout diagnostic.• Sensibilité à l'anxiété (ASI — Anxiety Sensitivity Index) : la peur de ses PROPRES sensations anxieuses. Le patient qui a peur de son cœur qui bat vite, de sa dyspnée, de ses tremblements — pas parce qu'il pense avoir une maladie, mais parce que ces sensations ELLES-MÊMES sont anxiogènes. Facteur de risque SPÉCIFIQUE pour le trouble panique. Mécanisme : les sensations intéroceptives deviennent des stimuli conditionnés de peur → cercle vicieux panique.• Évitement du danger / Harm avoidance (Cloninger, TCI) : tempérament caractérisé par l'inhibition comportementale face à la punition ou la nouveauté, l'inquiétude anticipatoire, la fatiguabilité. Corrèle avec le neuroticisme (Big Five) mais ajoute une dimension spécifique d'évitement actif du danger. Neurobiologiquement lié au système sérotoninergique (Cloninger 1987).• Intolérance à l'incertitude : incapacité à tolérer l'ambiguïté ou l'absence d'information. Trait transdiagnostique — élevé dans Fear (phobie sociale, TAG) mais aussi dans Distress (TAG) et OCD. Le patient qui ne peut pas « vivre avec le doute ». Dugas et al. (1998) : l'IU est le meilleur prédicteur du TAG, au-delà de l'anxiété trait elle-même.═══ CE QUI DISTINGUE FEAR DE DISTRESS ═══Les deux partagent la NA élevée (c'est pourquoi ils sont dans le même spectre). Mais Fear AJOUTE la réactivité à la menace et l'évitement comportemental — une orientation vers le DANGER EXTERNE. Distress est orienté vers la DÉTRESSE INTERNE (rumination, tristesse, vide).RDoC — deux domaines de menace DISTINCTS :(1) Menace aiguë (Acute Threat, NVS) : réponse à un danger IMMÉDIAT, IDENTIFIABLE. Cascade amygdale → hypothalamus → PAG. Phasique. L'attaque de panique EST ce circuit en action.(2) Menace potentielle (Potential Threat, NVS) : réponse à un danger DISTANT, AMBIGU ou INCERTAIN. Le BNST, pas l'amygdale, est le noeud central. Akiki & Williams (2025) : « The BNST is central to a different brain circuit that activates when a threat is distant, ambiguous or of uncertain probability. »

Watson 2022 : « does not fall clearly into either subfactor »
Kotov 2017 : « relatively weak member of the fear cluster » avec chevauchement thought disorder
Trend récent : vers son propre cluster

Composantes OCD — ÉTATS

Obsessions (intrusions égodystones)
Compulsions (rituels, vérification, lavage)
Anxiété pré-rituel → soulagement post-rituel
Évitement des déclencheurs

Composantes OCD — TRAITS

Perfectionnisme pathologique
Rigidité cognitive (difficulté de set-shifting)
Intolérance à l’incomplétude (not-just-right)
Conscienciosité extrême (Big Five)

Pharmacologie distincte (MSS)

ISRS haute dose (fluoxétine 40-80mg, sertraline 150-200mg)
Augmentation AP atypiques
Glutamate (mémantine), clomipramine

Pertinent pour Maya
Ses dimensions OC sont PLUS élevées que sa détresse (MSS : profil qualitatif).
MSS : « Whether depressive distress requires separate intervention depends on how Maya’s OC elevations respond. »

Le flou structurel n’est pas un défaut — il reflète la réalité. Et la pharmacologie distincte le confirme.

Watson 2022 (p. 3) : « Growing evidence indicates that eating pathology forms a third subfactor within internalizing »

RDoC mapping — Eating
Valence positive : rapport altéré à la récompense alimentaire
Processus sociaux : perception de soi corporelle, comparaison sociale
Intéroception : conscience corporelle altérée (faim/satiété)
États : restriction, binge, purge, détresse image corporelle
Traits : perfectionnisme (partagé OCD), insatisfaction corporelle chronique, faible conscience intéroceptive

Pourquoi ça compte
4e sous-facteur : problèmes sexuels (émergent)
Défini par symptômes multiples de dysfonction sexuelle (Watson 2022)

HiTOP : 6× plus de variance en eating pathology vs DSM
Capter le sous-seuil cliniquement significatif
Perfectionnisme = trait PARTAGÉ entre OCD et Eating

Maya : le pouvoir du sous-seuil
Restriction alimentaire + insatisfaction corporelle = sous-seuil DSM mais captée par HiTOP
MSS : « Body-image distress becomes a meaningful treatment target even though it does not meet categorical criteria for an eating disorder »
Watson (2022, p. 2) : « many patients fall short of the criteria for any disorder, despite experiencing clinically significant impairment »

Pourquoi ce slide existe : Pour montrer que la structure n'est pas figée, ET pour illustrer un avantage concret de HiTOP — capter ce que le DSM rate.RDoC et les TCA : Les troubles alimentaires touchent PLUSIEURS domaines RDoC simultanément : récompense alimentaire (PVS) altérée dans les deux directions, intéroception déficiente, processus sociaux (perception de soi, comparaison). C'est cette multi-domaine qui explique pourquoi les TCA sont si résistants au traitement.Traits eating — chevauchement avec OCD : Le perfectionnisme est un trait PARTAGÉ entre le cluster OCD et le sous-facteur eating. Chez Maya, c'est visible : « longstanding perfectionism and rigidity » nourrit DEUX élévations dimensionnelles simultanément.Maya concrètement : Le DSM ne lui donne pas de diagnostic de TCA (sous-seuil). Mais sa détresse liée à l'image corporelle est cliniquement significative. MSS : « Maya's eating-related symptom burden is high but current functional impairment in this domain remains limited, a divergence that supports monitoring and psychotherapy rather than immediate pharmacologic intervention. »Pouvoir explicatif (Watson 2022, p. 15) : « HiTOP dimensions explained six times more variance in impairment related to eating pathology. » SIX fois. Le DSM est particulièrement mauvais pour les TCA.

HiTOP dit QUOI (le profil) | RDoC dit POURQUOI (le mécanisme) | Ensemble = guide de traitement

Domaine RDoC

Définition

Menace aiguë (NVS)

Danger IMMÉDIAT, identifiable

Menace potentielle (NVS)

Menace DISTANTE, ambiguë

Perte (NVS)

Perte d’objet significatif

Non-récomp. frustrante

Récompense attendue N’ARRIVE PAS

Réponse récompense (PVS)

Wanting (DA) + Liking (opioïde)

Systèmes cognitifs

Attention, mémoire, contrôle

Processus sociaux

Perception de soi, d’autrui

Sous-facteur HiTOP

Fear ↑

Fear + Distress ↑

Distress ↑

Distress (anhédonie) ↓

Transversal

Circuit clé

Amygdale → PAG

BNST + insula ant.

sgACC + DMN

dACC + striatum

VTA → NAcc

dlPFC, dACC

mPFC, TPJ, STS

MSS : « HiTOP identifies which clinical patterns are elevated, but elevation alone does not specify which biological system to engage pharmacologically. A proposed HiTOP–RDoC crosswalk bridges this gap. » « La peur et la détresse n’ont PAS les mêmes mécanismes RDoC → pas les mêmes traitements »

So some authors have tried to make a cross-walk between HiTOP and RdoC, to begin giving mechanistic examplations to the factors that are statistically viible for example.
Résultats clés Michelini pour l'Internalisant : NVS → Internalisant (robuste). Acute Threat → Fear (robuste). Potential Threat → Fear (robuste). PVS (Reward) → Distress (robuste).MSS : « the internalizing superspectrum aligns closely with RDoC negative valence systems. Viewed through HiTOP, the broad efficacy of SSRIs across depressive and anxiety disorders is consistent with agents that shift the negative affectivity and threat processing central to the entire domain. »Lire le tableau ligne par ligne : Menace aiguë → Fear pur → amygdale/PAG → cible : exposition, ISRS. Menace potentielle → Fear + Distress → BNST + insula ant. → ISRS + restructuration cognitive. Perte → Distress → sgACC/DMN → ISRS + activation comportementale. Récompense↓ → Distress (anhédonie) → VTA→NAcc → bupropion, pramipexole.

Le TSPT charge sur les DEUX sous-facteurs : Fear ET Distress
Il COMMENCE comme Fear (trauma aigu, amygdale, flashbacks) et PERSISTE comme Distress (dysphorie chronique, DMN, anhédonie)

Phase aiguë → Fear

Intrusions / flashbacks (amygdale → PAG)
Hyperarousal phasique (tachycardie, sursaut)
Évitement comportemental actif

Phase chronique → Distress

Dysphorie chronique, rumination (DMN↑, sgACC)
Anhédonie / retrait social (PA↓)
Hyperarousal tonique (LC → NE↑)

Mapping par composante

Intrusions / flashbacks → Fear (amygdale)
Évitement → Fear + Distress
Hyperarousal → Fear (phasique) + Distress (tonique)
Altérations cognitives/humeur → Distress (DMN, sgACC)
Anhédonie / retrait → Distress (PA↓)

And im opposition to OCD – TSPT is a hsow that maybe HiTOP does make sense - as the symptoms load onto two facotes – and now lets think pahramcolgocialluy here, does it make sense to have differen factors - and also psychoherpautically
Go through each component and then discuss
Le TSPT COMMENCE comme Fear (trauma aigu, amygdale, PAG) : flashbacks, hyperarousal phasique, évitement. Mais ce qui PERSISTE est la détresse chronique : rumination (DMN), anhédonie (VTA→NAcc↓), hypervigilance tonique (LC→NE). À long terme, le TSPT ressemble plus à une dépression chronique qu’à une phobie.Fear restent des cibles thérapeutiques cruciales (exposition, EMDR).Circuiterie explicite : (1) Acquisition de peur exagérée (amygdale BLA). (2) Échec d’extinction (vmPFC hypoactif + amygdale hyperactive). (3) Déficit mémoire contextuelle (hippocampe↓). (4) Hyperarousal tonique (LC→NE). (5) DMN dysfonctionnel (rumination). Le TSPT est le trouble qui PROUVE que le crosswalk n’est pas un mapping 1:1.

Traitement guidé par circuit
Fear aiguë (flashbacks) [Amygdale→PAG, extinction vmPFC↓]
Hyperarousal nocturne [LC→NE↑]
Rumination/reviviscences [DMN↑, sgACC]
Anhédonie/retrait [VTA→NAcc↓ (PA↓)]

Exposition prolongée, EMDR
Prazosine (α1-bloqueur)
ISRS + activation comportementale
Bupropion si PA↓ dominant

Aperçu Section 5

Ce n’est pas « quel diagnostic traiter » — c’est « quel circuit est le plus dysfonctionnel »

Table de traitement par circuit pour le TSPT — c’est un aperçu de la logique de Section 5.Chaque composante du TSPT pointe vers un circuit différent et donc un traitement différent :- Fear aiguë (flashbacks) → amygdale/PAG, échec d’extinction vmPFC → exposition prolongée, EMDR (renforcer le circuit d’extinction)- Hyperarousal nocturne → LC→NE↑ → prazosine (α1-bloqueur, réduit l’activité NE nocturne)- Rumination/reviviscences → DMN↑, sgACC → ISRS + activation comportementale- Anhédonie/retrait → VTA→NAcc↓ (PA↓) → bupropion si PA↓ dominantLe message clé : le TSPT n’est pas UN trouble avec UN traitement. C’est un PROFIL de composantes, chacune avec sa cible thérapeutique. C’est exactement la logique dimensionnelle appliquée à un cas concret.

Fiabilité catastrophique
MDD : κ = 0.28
deux psychiatres d’accord 28% du temps
GAD : κ = 0.20
à peine au-dessus du hasard
TSPT : κ = 0.67
le « meilleur » des internalisants

Hétérogénéité combinatoire
MDD : 227 combinaisons de critères (16 400 avec sous-types)
TSPT : 636 120 combinaisons
Deux patients « déprimés » peuvent n’avoir AUCUN symptôme en commun
Comorbidité attendue : MDD + trouble anxieux ≈60%
— artefact de la segmentation catégorielle
Kotov (2017, p. 5) : « not a single mental disorder has been established as a discrete categorical entity »

« imposition of a categorical nomenclature on naturally dimensional phenomena leads to a substantial loss of information » — Kotov 2017

Petit rappel
=== REGIER ET AL. (2013) — LES DSM-5 FIELD TRIALS ===Design : 11 sites académiques nord-américains, ~2 000 patients. Chaque patient évalué par 2 cliniciens INDÉPENDANTS (pas le même jour — intervalle de 4-14 jours). Mesure : kappa de Cohen (accord inter-évaluateurs corrigé pour le hasard). Seuils de Regier : κ ≥.60 = « very good », .40-.59 = « good », .20-.39 = « questionable », <.20 = « unacceptable ».Résultats internalisants :- TAG : κ = .20 (« questionable ») — le pire résultat. Deux psychiatres ne s'entendent même pas sur la présence du trouble.- TDM : κ = .28 (« questionable ») — le diagnostic le plus fréquent en psychiatrie, et on n'est pas d'accord 72% du temps.- Trouble dépressif mixte anxio-dépressif : REJETÉ du DSM-5 car le kappa était trop bas pour être publié.- TSPT : κ = .67 (« very good ») — le « meilleur » des internalisants.- Trouble bipolaire I : κ = .54 (« good »).- Schizophrénie : κ = .46 (« good ») — mais c'est censé être le plus « évident ».Contexte : les field trials du DSM-III (1980, Spitzer) avaient aussi montré des kappas décevants, mais cela avait été minimisé. Les field trials DSM-5 sont la première fois où l'APA publie transparemment des résultats aussi faibles.Controverse : Regier a abaissé les seuils d'acceptabilité (κ ≥.20 = « acceptable ») par rapport aux standards classiques de Fleiss (κ ≥.40 = fair, ≥.60 = good). Cela a été critiqué comme du « moving the goalposts ».=== HÉTÉROGÉNÉITÉ COMBINATOIRE ===Watson 2022, p. 2 : « there are 227 possible ways to receive [MDD]; this number increases to 16,400 if one takes into account different symptom presentations within criteria. » Pour le TSPT : 636 120 combinaisons possibles. Deux patients « déprimés » peuvent n'avoir AUCUN symptôme en commun — et pourtant recevoir le même diagnostic et la même « ligne directrice de traitement ».=== COMORBIDITÉ COMME ARTEFACT ===MDD + trouble anxieux coexistent dans ~60% des cas. En catégoriel, c'est une « comorbidité » surprenante. En dimensionnel, c'est ATTENDU et PRÉDIT — les deux chargent sur le même spectre internalisant (NA↑). La « comorbidité » est un artefact de la segmentation catégorielle d'un continuum unique.

Fiabilité dimensionnelle

ICC = .82 (Markon meta-analysis)
vs κ = .20-.28 (DSM field trials)

~3× plus fiable

Pouvoir explicatif (Watson 2022, p. 15)
HiTOP : 2× plus de variance en impairment fonctionnel
HiTOP : 6× plus de variance en eating pathology
HiTOP : 2× plus de variance prédite en outcomes à 6-12 mois

80% des cliniciens du DSM-5 field trial ont évalué les dimensions positivement. Codes DSM maintenus — dimensions s’ajoutent PAR-DESSUS pour guider le traitement.

So HiTOP explain more variance when prediction certain outcomes
Markon – meta-analysis Résultats clés :- +15% de fiabilité (ratio multiplicatif : dim/cat = 1.15) — les scores dimensionnels sont systématiquement plus reproductibles.- +37% de validité (ratio multiplicatif : dim/cat = 1.37) — les scores dimensionnels prédisent mieux les critères externes.- Le ICC .82 souvent cité est un estimé poolé méta-analytique de la fiabilité dimensionnelle à travers les 58 études.
=== MARKON, CHMIELEWSKI & MILLER (2011) — LA MÉTA-ANALYSE FONDATRICE ===Citation : Psychological Bulletin, 137(5), 856-879. « The Accuracy of DSM Diagnoses Is Inherently Limited ».Design : Méta-analyse quantitative de 58 études (59 575 participants). Chaque étude comparait la MÊME psychopathologie mesurée de deux façons : (1) catégorielle (présent/absent, dx DSM) et (2) dimensionnelle (score continu de sévérité). Ils calculaient ensuite la fiabilité (test-retest, inter-évaluateurs) et la validité (corrélation avec critères externes) pour CHAQUE approche, puis comparaient les deux.Ce qu'ils mesurent : Ce n'est PAS clinicien vs clinicien directement. C'est une comparaison PSYCHOMÉTRIQUE — quand on prend n'importe quelle mesure de psychopathologie et qu'on la score en continu vs en binaire, combien d'information perd-on? Les études incluses utilisent des questionnaires (BDI, BAI), des entretiens structurés (SCID, CIDI), et des évaluations cliniques.Résultats clés :- +15% de fiabilité (ratio multiplicatif : dim/cat = 1.15) — les scores dimensionnels sont systématiquement plus reproductibles.- +37% de validité (ratio multiplicatif : dim/cat = 1.37) — les scores dimensionnels prédisent mieux les critères externes.- Le ICC .82 souvent cité est un estimé poolé méta-analytique de la fiabilité dimensionnelle à travers les 58 études.- Le gain de validité est suffisant pour « almost halve sample sizes necessary to achieve standard power levels ».- L'amélioration est observée « across all types of samples and forms of psychopathology, with little evidence for exceptions ».IMPORTANT : Ce n'est PAS spécifique à HiTOP (l'article précède HiTOP de 6 ans). C'est un résultat fondamental en psychométrie : couper un continuum en catégories PERD de l'information. Toujours. C'est la théorie de l'information appliquée au diagnostic.=== NARROW ET AL. (2013) — LES MESURES DIMENSIONNELLES DES FIELD TRIALS DSM-5 ===Citation : American Journal of Psychiatry, 170(5), 481-489. « DSM-5 Field Trials — Part III: Development and Reliability Testing of a Cross-Cutting Dimensional Assessment ».Design : Testées dans les MÊMES field trials que Regier 2013 (mêmes sites, même population). Ce sont les « famous dimensional dx » des field trials.Les instruments :1. LEVEL 1 — Cross-Cutting Symptom Measure : Questionnaire auto-rapporté de 23 items couvrant 13 domaines psychiatriques : dépression, colère, manie, anxiété, symptômes somatiques, sommeil, psychose, pensées obsessionnelles, idées suicidaires, substances, fonctionnement de la personnalité, dissociation, cognition. Chaque item coté 0-4 (severity). ~5 minutes à remplir. Le concept : CHAQUE patient reçoit un screening dimensionnel transdiagnostique, quel que soit le motif de consultation.2. LEVEL 2 — Domain-Specific Measures : Si le Level 1 flagge un domaine (≥2), on administre une échelle validée spécifique : PHQ-9 (dépression), Altman Self-Rating Mania Scale (manie), PROMIS scales (anxiété, sommeil, etc.). Ce ne sont PAS de nouveaux instruments — l'innovation est l'ARCHITECTURE systématique à deux niveaux.Résultats : Fiabilité test-retest du Level 1 : ICC .50-.80 pour la plupart des domaines. Bien supérieure aux kappas catégoriels (.20-.28 pour TAG/TDM).Comparaison directe (mêmes patients, mêmes field trials) :- TDM catégoriel (Regier) : κ = .28- Symptômes dépressifs dimensionnels (Narrow) : r = .64-.78, composites ICC ~ .82- C'est ~3-4× plus fiable pour la MÊME psychopathologie, mesurée chez les MÊMES patients.=== SHANKMAN ET AL. (2018) — SCID-5 DIMENSIONNEL ===Citation : Psychological Medicine, 48, 2174-2182.L'approche astucieuse : Ils prennent le SCID-5 (le gold-standard des entretiens structurés catégoriels) et au lieu de collapsing en présent/absent, ils COMPTENT les symptômes comme score de sévérité continu. Même interview, même temps d'administration — scoring différent.Résultats :- Les 10 évaluations dimensionnelles lifetime atteignent la fiabilité « substantial » (ICC .61-.92).- Seulement quelques catégorielles lifetime y arrivent aussi (κ ≥.61).- Aucune catégorielle ACTUELLE n'atteint « substantial ».Le message : on n'a même pas besoin de changer l'instrument — juste la FAÇON de scorer.=== POUVOIR EXPLICATIF — WATSON 2022 (tracé aux sources primaires) ===Watson et al. (2022, World Psychiatry, p. 15) cite ces chiffres :- 2× plus de variance en impairment fonctionnel → Source : Waszczuk et al. 2017 (JAMA Psychiatry). Échantillon post-11-septembre (n~2000). Les dimensions HiTOP expliquent ~2× plus de variance en WHODAS (fonctionnement) que les catégories DSM.- 2× plus de variance en prescription d'antidépresseurs → Même étude Waszczuk 2017. Les dimensions prédisent ~2× mieux qui reçoit un traitement.- 6× plus de variance en eating pathology → Source : Forbush et al. 2017 (Psychological Medicine). Dimensions eating (restriction, binge, purge, body dissatisfaction) expliquent 67.7% de la variance en impairment, vs 10.6% pour les catégories DSM (AN/BN/BED). Ratio = 6.4×.- 2× plus de variance prédite en outcomes → Source : Forbush et al. 2018 (Journal of Abnormal Psychology). Dimensions HiTOP prédisent 1.68× plus de variance en outcomes à 6-12 mois vs catégories.Pourquoi 6× pour les TCA : Les catégories DSM (AN, BN, BED) sont binaires avec des seuils arbitraires (IMC, fréquence de binge). La migration diagnostique est la norme — la même patiente passe de AN → BN → BED → OSFED au fil des années, mais son PROFIL dimensionnel reste stable.=== ACCEPTATION ===Watson 2022, p. 15 : « dimensional measures were rated positively by 80% of clinicians » dans les field trials DSM-5. Si un résident objecte « les cliniciens ne voudront pas », cette donnée répond.=== MESSAGE CLÉ ===On ne jette pas le DSM — on l'augmente. Les codes DSM restent pour l'assurance, la communication, l'épidémiologie. Les dimensions (cross-cutting Level 1/Level 2, PID-5, scoring dimensionnel du SCID) viennent EN PLUS pour guider la formulation et le traitement.

Profil HiTOP de Maya
Supraspectre internalisant : ↑↑
Sous-facteur OCD (adjacent) : dominant (Y-BOCS=22)
Sous-facteur Distress : ↑ (GAD-7=16, PHQ-9=14)
Sous-facteur Fear : ↑ (anxiété sociale)
Eating (émergent) : restriction + insatisfaction sous-seuil
Traits : perfectionnisme ↑↑, rigidité ↑↑, impulsivité ↓

DSM voit :
TOC + TAG + EDM + TCA possible = 4 dx
HiTOP voit :
1 profil dimensionnel avec hiérarchie claire → guide le traitement

Direction de traitement
1. OCD dominant → ISRS haute dose + ERP
2. Distress → réévaluer APRÈS traitement OCD
3. Fear (anxiété sociale) → probablement secondaire
4. Eating sous-seuil → surveiller, psychothérapie

« On a la carte. Maintenant : comment évaluer et comment traiter. » TRANSITION → « On sait nommer les dimensions. Mais comment les MESURER en pratique ? Quels instruments, dans quel ordre, en combien de temps ? »

Bring students to do HiTOP builder and have them build their own.
How would you use this treat yoru patient
Slide charnière — DISCUSSION ACTIVE avec les résidents. Ne pas le lire — le FACILITER.ÉTAPE 1 — Poser la question (2-3 min) : « Vous avez maintenant la structure : supraspectre, sous-facteurs, composantes, crosswalk RDoC. On revient à Maya. En DSM, on lui donne 4 diagnostics. En HiTOP — comment vous la décrieriez ? » Laisser les résidents proposer. Guider : quel sous-facteur dominant ? Quels autres activés ? Composantes sous-seuil ? Traits ?ÉTAPE 2 — Le diagnostic dimensionnel : « Maya = supraspectre internalisant ↑↑, OCD dominant, Distress élevé, Fear présent, Eating émergent. Traits : perfectionnisme rigide. UN profil, PAS quatre maladies. »ÉTAPE 3 — Discussion traitement (3-5 min) : Par quoi commencer ? OCD dominant → ISRS haute dose + ERP. Le Distress a-t-il besoin de traitement SÉPARÉ ? MSS : « Whether depressive distress requires separate intervention depends on how Maya's OC elevations respond. » L'Eating ? Sous-seuil mais à SURVEILLER.ÉTAPE 4 — Le virage pédagogique : « On n'a PAS débattu si Maya a un TAG "vrai" ou secondaire. On a identifié les DIMENSIONS activées, leur hiérarchie de sévérité, et on a dérivé un plan de traitement. C'est ça, la psychiatrie dimensionnelle en pratique. »PONT VERS SECTION 3 : « On a le vocabulaire. Mais un vocabulaire sans instrument de mesure, c'est une intuition, pas un outil clinique. La prochaine section vous donne les OUTILS. »

Balayage large

Instruments pré-visite (auto-rapportés) 5 domaines HiTOP :Internalisant · Ext. désinhibé · Thought disorderDétachement · Ext. antagoniste

Drill down sélectif

Entrevue clinique + échelles ciblées Domaines élevés → exploration détailléeSous-facteurs, composantes, traits

Déprioritiser le normal

Profil dimensionnel en 15-20 min Domaines normaux = temps clinique concentréoù les problèmes sont ACTIFS

MSS : « HiTOP-compatible assessment begins with a structured initial evaluation, organized hierarchically. The evaluation begins with a broad sweep across the five major HiTOP domains... and then drills down selectively into the domains that are elevated. Domains that screen in the normal range are deprioritized so that clinical time is concentrated where problems are most active. »En pratique : Les patients remplissent des questionnaires avant la visite. Le clinicien utilise les scores + l'entrevue pour générer le profil. Ça prend 15-20 min — pas plus qu'une évaluation standard.Séparer sévérité et impact fonctionnel (MSS) : « A patient may have elevated narcissistic traits but maintain occupational functioning, or conversely, have subclinical depressive symptoms that cause significant impairment because of environmental stressors. » Les deux axes sont indépendants.

Profil dimensionnel de Maya — T-scores estimés à partir des instruments standardisés

Dimension

Supraspectre Internalisant

Sous-facteur OCD

Sous-facteur Distress

Sous-facteur Fear

Eating Pathology

Externalisant Désinhibé

Thought Disorder

Détachement

Comme un bilan sanguin — chaque valeur sur un continuum, codée par sévérité

T-score

Sévérité

Justification clinique

Toutes les dimensions élevées

Sévère

Y-BOCS=22, vérifications 2h/j

Sévère

GAD-7=16, PHQ-9=14

Modéré-Sévère

Anxiété sociale (LSAS ~40)

Modéré

Restriction + insatisfaction corporelle

Léger / sous-seuil

Impulsivité basse

Normal

Pas de symptômes psychotiques

Normal

Retrait social léger, pas dominant

Normal

Source : Ruggero et al. 2019, Assessment, 26(1), 7-18 — « Integrating the Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) Into Clinical Practice. » Figure 2 (p. 10) montre un profil clinique HiTOP standardisé avec des scores T.Pourquoi ce slide est essentiel : Jusqu'ici, les résidents ont entendu parler de « profil dimensionnel » en abstrait. Ce slide leur MONTRE à quoi ça ressemble concrètement. Les barres horizontales fonctionnent exactement comme un bilan de labo : chaque dimension a une valeur sur un continuum, avec des seuils de sévérité codés par couleur.Comment lire le profil : T-score 50 = moyenne populationnelle. 60 = 1 SD au-dessus = modéré. 70 = 2 SD = sévère.LE PROFIL DE MAYA — Comment on arrive aux T-scores :- OCD T=78 : Y-BOCS = 22 (sévère). Norme HiTOP-compatible convertit Y-BOCS 20+ en T ~75-80. Maya est dans le 98e percentile pour l'OCD.- Distress T=68 : GAD-7=16 (sévère pour anxiété) + PHQ-9=14 (modéré pour dépression). Score composite Distress = ~1.8 SD au-dessus de la moyenne. Élevé mais PAS dominant — c'est l'OCD qui drive.- Fear T=62 : Anxiété sociale cliniquement significative (LSAS estimé ~40, modéré). Pas de panique, pas de phobies spécifiques marquées.- Eating T=55 : Restriction alimentaire + insatisfaction corporelle, mais pas de purges, pas de binges, IMC normal. Sous-seuil diagnostique, mais VISIBLE sur le profil. En DSM : pas de diagnostic. En HiTOP : c'est déjà un signal.- Externalisant T=45 : Impulsivité basse, pas de conduites antisociales. Confirme un profil PUREMENT internalisant.POURQUOI C'EST PUISSANT CLINIQUEMENT :1. La hiérarchie est immédiate : OCD >> Distress > Fear > Eating. On sait par où commencer.2. Les dimensions basses INFORMENT aussi : Externalisant bas = pas de risque d'abus de substance avec les ISRS.3. Le suivi est quantitatif : Dans 3 mois, on refait le profil. Si OCD passe de T=78 à T=60 mais Distress reste à T=68 → le Distress est INDÉPENDANT → intervention dédiée.4. L'Eating sous-seuil est VISIBLE : En DSM, on ne le diagnostique pas. En HiTOP, T=55 avec perfectionnisme = signal d'alarme.L'analogie bilan sanguin : « On ne dit pas qu'un patient "a du cholestérol" ou "n'a pas de cholestérol". On dit 2.4 mmol/L — et on sait que c'est élevé. »Pont vers les instruments (slide suivant) : « Ce profil, il faut le GÉNÉRER. Comment ? Avec quels instruments ? »

Internalisant

IDAS-II; PHQ-9; GAD-7

Dépression, anxiété, TSPT, dysphorie.IDAS-II = sous-échelles dimensionnelles.

Obsessionnel-compulsif

DOCS; OCI-R

DOCS dimensionnel : contamination, responsabilité,pensées inacceptables, symétrie.

Trouble de la pensée

PID-5 (Psychoticisme); SPQ

Croyances inhabituelles, excentricité,dysrégulation perceptuelle.

Désinhibition ext.

PID-5 (Désinhibition);AUDIT; DAST

Impulsivité, mésusage de substances,irresponsabilité.

Antagonisme ext.

PID-5 (Antagonisme);CAT-PD (Hostilité)

Hostilité, insensibilité, tromperie,grandiosité.

Détachement

PID-5 (Détachement);SAS-SR

Retrait social, anhédonie,évitement de l’intimité.

Couverture complète : HiTOP-DAT, HiTOP-SR — instruments natifs du consortium (en validation)

Table 1 du MSS — fidèle à la source. La table est organisée par SPECTRE HiTOP (pas par niveau hiérarchique). Basée sur Wendt et al. (2023, Personality & Mental Health) — étude psychométrique qui a localisé 92 échelles existantes dans la taxonomie HiTOP.SPECTRE INTERNALISANT : IDAS-II (Inventory of Depression and Anxiety Symptoms-II) est l'instrument central. Ses sous-échelles mappent directement sur les sous-facteurs HiTOP : humeur dysphorique, lassitude, insomnie, appétit, bien-être (inversé), panique, anxiété sociale, phobie spécifique. PHQ-9 et GAD-7 complètent comme outils de balayage rapide.SPECTRE OBSESSIONNEL-COMPULSIF : DOCS (Dimensional Obsessive-Compulsive Scale) — dimensionnel par design, 4 sous-échelles : contamination, responsabilité pour le mal, pensées inacceptables, incomplétude/symétrie. OCI-R (Obsessive-Compulsive Inventory-Revised) comme alternative plus brève.SPECTRE DÉTACHEMENT : PID-5 domaine Détachement + SAS-SR (Social Adjustment Scale). Important pour les internalisants : le détachement chevauche l'anhédonie (PA↓) — un patient avec retrait social + anhédonie charge sur DEUX spectres.PID-5 : distribué sur 4 spectres dans la table (pas un bloc unique « personnalité »). 220 items version complète, 25 items version abrégée. Les domaines PID-5 mappent directement sur les spectres HiTOP.INSTRUMENTS ABSENTS DE CETTE TABLE mais cliniquement utiles pour l'internalisant : Y-BOCS (sévérité OCD mais catégoriel), PDSS/LSAS/SPIN (sous-facteur Fear — non listés dans MSS Table 1 mais standards en clinique), PCL-5 (TSPT), WHODAS 2.0/SDS (impact fonctionnel — le MSS en parle dans le texte mais pas dans cette table).NOTE IMPORTANTE pour les résidents : Le MSS sépare explicitement la sévérité des symptômes de l'impact fonctionnel (Cicero et al. 2022). Un patient peut avoir des traits élevés sans handicap fonctionnel, et inversement. Évaluer les deux indépendamment.Couverture complète : HiTOP-DAT et HiTOP-SR sont les instruments natifs du consortium — couvrent tous les spectres en un questionnaire. Encore en validation.Le message : Vous utilisez déjà le PHQ-9 et le GAD-7. Le virage dimensionnel ne demande pas de nouveaux instruments — il demande de les LIRE par spectre plutôt que par diagnostic.

QI = 70

Ne dit PAS pourquoi (génétique ? trauma ? privation ?)
MAIS guide le soutien immédiatement
On n’attend pas l’étiologie pour agir

Internalisant ↑↑

Ne dit PAS pourquoi (vulnérabilité ? stress ? trauma ?)
MAIS guide le traitement immédiatement
ISRS en première ligne, surveillance anhédonie

« Like an IQ score, a dimensional profile quantifies where patientsfall on each dimension without specifying why they fall there. » — MSS (Elkrief et al.)

Caveat : Le profil est une HYPOTHÈSE de traitement, pas une explication mécanistique.
D’abord le QUOI (profil), puis le POURQUOI (circuits), puis le COMMENT (traitement).

What is the dimensional scoer: Like an IQ score, a dimensional profile quantifies where patients fall on each dimension without specifying why they fall there.
Développer l'analogie : Un enfant arrive avec un QI de 70. Le psychologue ne sait pas encore POURQUOI — syndrome de Down ? exposition prénatale à l'alcool ? négligence ? Ça viendra avec le bilan. Mais le QI de 70 est immédiatement utile : cet enfant a besoin de soutien adapté MAINTENANT. On n'attend pas l'étiologie pour agir.Transposition clinique : Un patient arrive avec un profil internalisant élevé — Distress ↑↑, Fear ↑, PA↓. Vous ne savez pas encore pourquoi : vulnérabilité génétique (héritabilité NA = 40-70%, Arias 2020) ? stress chronique ? trauma développemental ?
You still need tounderstand the context uou are not treating the dimenio jus as you ar enot treating the symptoms Utilité clinique : L'analogie permet aussi d'expliquer HiTOP aux patients. « Je vais vous faire passer quelques questionnaires — un peu comme un bilan cognitif, mais pour les émotions. Ça va me donner un profil de vos zones de difficulté. On va traiter les plus actives en priorité. »

N = 318 patients ambulatoires
Dimensions ajoutent ΔAUC = .14 au-delà des diagnostics DSM
Diagnostics n’ajoutent que ΔAUC = .04 au-delà des dimensions

Dimensions 3.5× mieux que DSM pour prédire les prescriptions

« Community psychiatrists already prescribe medication in this way[dimensionally] rather than following diagnostic categories. » — Waszczuk et al. 2017, Comprehensive Psychiatry Cf. First 2018 : les classifications DSM/ICD servent surtout au codage — pas au choix de traitement.

« On ne change pas votre pratique — on la rend explicite et mesurable »

La référence : Waszczuk et al. 2017, Comprehensive Psychiatry, 79, 80-88. C'est l'étude qui ferme le débat « est-ce que ça marche en vrai ? ».Design : 318 patients psychiatriques ambulatoires. IMAS (31 dimensions symptomatiques, auto-rapportées) vs SCID-IV (diagnostics DSM structurés). Variable dépendante : prescriptions réelles des cliniciens (7 classes médicamenteuses). Question : lequel des deux systèmes prédit le mieux ce que les psychiatres prescrivent ?Résultat central : Dimensions ajoutent ΔAUC = .14 AU-DELÀ des diagnostics DSM. Diagnostics n'ajoutent que ΔAUC = .04 au-delà des dimensions. Quand vous avez le profil dimensionnel, le diagnostic n'ajoute presque rien. Mais quand vous avez le diagnostic, le profil dimensionnel ajoute substantiellement.Par classe médicamenteuse : 4 classes sur 7 mieux prédites par dimensions que par diagnostics. Résultat frappant : TSPT, agoraphobie, anxiété sociale, TOC — AUCUNE association significative entre le diagnostic DSM et une classe médicamenteuse spécifique. MAIS des associations significatives via les dimensions. Le diagnostic ne prédit pas ce que vous prescrivez. Les symptômes, oui.First 2018 (cité par le MSS) : Michael First, un des architectes du DSM-5, écrit : « ICD and DSM classifications are used most often for administrative coding, communication, and teaching, and are rated much less useful for selecting treatments or determining prognosis. » Même les auteurs du DSM reconnaissent que les catégories servent surtout à la facturation.Le message : On ne vous demande PAS de changer votre pratique. Vous prescrivez déjà dimensionnellement — vous ciblez les symptômes, pas les diagnostics. Ce qu'on propose, c'est de rendre ce processus EXPLICITE, MESURABLE et TRANSMISSIBLE.

Course

SECTION 4

Vous avez le QUOI.Voici le POURQUOI.

Le profil HiTOP dit OÙ est le problème.Les circuits disent POURQUOI.Le traitement dit COMMENT.

PALIER 1 — SUPRASPECTRE

ISRS en 1re ligne. Cible NA broad. Cipriani 2018 : différences entre agents nominales.
« Le diagnostic catégoriel contribue peu au choix de l’agent initial »

PALIER 2 — SOUS-FACTEUR

La réponse partielle RÉVÈLE le profil résiduel. NA↓ mais PA↓ → pivoter NE/DA. Fear dominant → haute dose + exposition.

PALIER 3 — COMPOSANTE

Résidus spécifiques → agents ciblés (cognition, insomnie, irritabilité, blunting).

Maya : OC dominant (T=78) → Palier 1 ISRS haute dose, puis réévaluer Distress et Fear

« starting with interventions that target the most elevated domain, then addressing residual problems at narrower levels through augmentation or sequencing strategies »

La non-réponse est INFORMATIVE — développer : Un ISRS qui réduit la NA mais laisse l'anhédonie = le profil résiduel révèle que PA↓ est le problème dominant → changer de stratégie. Ce n'est pas un « échec » — c'est de l'INFORMATION. Le concept : chaque ISRS est un « test diagnostique thérapeutique ». Si NA↓ mais PA↓ persiste → PA↓ est indépendante de la NA → circuit de récompense (VTA→NAcc) → pivoter vers DA/NE. Si Fear persiste malgré NA↓ → le circuit d'extinction est le problème → maximiser l'exposition. Si OCD ne répond pas aux doses standard → augmenter (fluoxétine 60-80mg), puis augmentation AP/glutamate. Chaque étape de non-réponse AFFINE le diagnostic dimensionnel.Les 3 paliers résumés :- Palier 1 (slide 35) : ISRS pour le supraspectre. Cible NA↑. Le diagnostic DSM ne guide PAS le choix.- Palier 2 (slides 36-38) : Réponse partielle → profil résiduel guide. 2a = PA↓ persiste → DA/NE. 2b = Fear persiste → maximiser extinction, doses anxiolytiques. 2c = OCD → haute dose, augmentation.- Palier 3 (slide 39) : Composantes résiduelles spécifiques → agents ciblés.Génomique (MSS, Davis 2025) : « these findings support broad-spectrum interventions at the domain level while preserving specificity at narrower levels. » La génomique CONFIRME la logique par paliers : les variants de risque sont largement partagés au niveau du spectre (→ palier 1 large) mais distinguables au niveau du sous-facteur (→ palier 2 ciblé).

ISRS = 1re ligne pour TOUT le spectre internalisant

Cipriani 2018 : 522 RCTs, 116 477 participants — différences entre agents nominales
Gosmann 2021 : même pattern pour anxiété et stress-related conditions
Mécanisme (Harmer) : modification du biais émotionnel, pas « augmenter la 5-HT »
Quilty 2008 : ISRS peut réduire le trait NA lui-même chez les répondeurs
Non-réponse précoce : 1-2 sem sans amélioration → reconsidérer (Szegedi 2009)

LE POINT CLÉ

Le choix du premier ISRS n’est PAS guidé par le diagnostic.Sertraline pour la « dépression » vs sertraline pour le « TAG » = la même molécule pour le même spectre.

« categorical diagnosis contributes little to first-line agent selection »

Le point pour les résidents : Le choix du premier ISRS n'est PAS guidé par le diagnostic. Sertraline pour la « dépression » vs sertraline pour le « TAG » vs sertraline pour le « TSPT » = la même molécule pour le même spectre. Le DSM crée l'illusion que ce sont des traitements différents.« At the superspectrum level, it is therefore reasonable to start with a serotonergic agent for most patients, while the patient's dimensional profile guides the more consequential targeting decisions that follow. »Cipriani 2018 : la plus grande NMA d'antidépresseurs jamais publiée (522 RCTs, 116 477 participants). Conclusion : les différences d'efficacité entre agents sont nominales. Le diagnostic ne guide pas le choix initial — la tolérance, le profil d'effets secondaires et l'histoire de réponse sont plus pertinents que la catégorie DSM.Mécanisme (Harmer) : L'ISRS ne « remplit pas un réservoir de sérotonine ». Il modifie le biais émotionnel — la façon dont le cerveau traite l'information positive vs négative — dès la première semaine, bien avant l'amélioration subjective. Le patient ne se sent pas mieux tout de suite, mais son cerveau commence à traiter l'information différemment. C'est pour cela que la psychothérapie en parallèle est si importante : le nouveau biais doit être consolidé par l'expérience sociale.Non-réponse précoce : MSS cite Szegedi 2009 — « the absence of early improvement in negative affect within the first 1-2 weeks may predict poor eventual response, prompting earlier reconsideration of the agent or augmentation strategy rather than waiting for the traditional 6-8 week window. » C'est un changement de paradigme : on n'attend plus 6-8 semaines les bras croisés. Le monitoring précoce (PHQ-9/GAD-7 à chaque visite) permet de détecter les non-répondeurs plus tôt.

ISRS modifient biais deperception émotionnelle

Le patient ne se sentpas mieux

Ce biais doit êtreENACTÉ socialement

Amélioration cliniqueaprès 4-6 semaines

DÈS J1-7

Mais traite les visagesdifféremment (− biais négatif)

Réapprentissage viainteractions sociales

Le temps duréapprentissage social

Godlewska 2016 : biais à J7 prédit réponse à 6 semaines (~72% précision)
Modèle CNP — Godlewska & Harmer 2021, Psychopharmacology

ISRS et anxiété : même mécanisme (Robinson 2013)

Robinson et al. 2013 : ISRS ↓ détection menace chez volontaires sains
Même mécanisme que pour dépression : correction biais perceptuel pré-conscient
Panique, TAG, anxiété sociale = même correction du filtre de menace

Non-réponse précoce (1-2 sem) = signal pour reconsidérer
On n’attend pas 6-8 semaines « pour voir ». Le modèle CNP donne un cadre rationnel pour la décision précoce. Si le biais n’a pas changé → probabilité de réponse faible.

So how are we treating Internalzing disorders with SSRI, how do they really work
The Harmer neurocognitive hypothesis
In the first hours after taking SSRI – we get SERT blockade and 5Ht goes up. Not perceptible other than maybe first side effects
In the days after (J1-j* - we get a measureable emotional bias shift
Specifically
Emotional bias shift (BEFORE any mood change)
Fearful faces become less salient. On the FERT (see face of 6 basic emotions at varying intensity), depressed ptient tendency will detect sadness at a lower internsity (thus more sentitive to sadness), and need more internsity for happiness (low PA), patients on SSRIs become slower to recognize fear and faster to recognize happiness. Threshold for detecting sadness/fear goes UP; for happiness goes DOWN.
Amygdala calms down. fMRI: amygdala reactivity to fearful faces drops after 7 days escitalopram vs placebo (Godlewska 2012). Drug group looks like healthy controls.
Patient doesn't feel better yet. HAMD scores at day 7 don't differ between drug and placebo. Pateint is therefore not yet better
Then in the harmer model patient needs to take this reuced NA and get active in their life and have emotional relearning – takes 4-6 weeks fo rthose plastic changes to consolidate and thus reduce NA na dmaybe increase PA
This is therefore where the non response early comes into play

SN (Saillance)
CEN (Contrôle exécutif)
DMN (Mode par défaut)
Menon 2011 : SN = commutateur. Quand SN coincé ON →CEN ne reprend pas → patient en boucle DMN
Les ISRS recalibrent la détection de saillance →SN se débloque → CEN reprend

Détecte la menace → DEVRAIT transmettre au CEN
En internalisation : SN bloqué en mode ON → surcharge
Nœuds : insula ant., dACC, amygdale
Régulation, planification, inhibition
En internalisation : CEN hors-ligne → pas de régulation top-down
Nœuds : dlPFC, PPC
Auto-référence, mémoire autobiographique
En internalisation : DMN DOMINE → rumination, auto-critique
Nœuds : mPFC, PCC, précunéus

Biotype

Circuit

Rumination

Default Mode

Évitement anxieux

Saillance (SN)

Biais négatif

Affect négatif

Dysrégul. menace

Affect négatif

Anhédonie

Récompense

Insensib. contexte

Récompense

Inattention

Frontopariétal

Dyscontrôle cogn.

Contrôle cognitif

Régions clés

amPFC, PCC, angular

Insula ant., amygdale

Amygdale, ACC, mPFC

Amygdale, mPFC, ACC

NAcc, VTA, OFC, mPFC

NAcc, VTA, OFC

msPFC, insula, IPL, précunéus

dlPFC, ACC, pariétal dorsal

Expression clinique

Pensée auto-réf. excessive

Surcharge stimulus, évitement

Biais vers stimuli tristes

Hyperarousal, dysrégul. émot.

Perte sensibilité au plaisir

Réponse émotionnelle aplatie

Hypovigilance

Mém. travail↓, concentr.↓

Ce slide pose LE cadre circuit pour toute la section. Williams (2016, Lancet Psychiatry, vol. 3, no. 5, pp. 472-480) a proposé 6 circuits mappés sur 8 biotypes cliniques.ATTENTION : Williams propose 8 biotypes sur 6 circuits — deux circuits (Affect négatif, Récompense) ont chacun 2 biotypes. Le slide montre les 8.LES 6 CIRCUITS, 8 BIOTYPES (Williams 2016) :1. Rumination (DMN) : amPFC, PCC, angular gyrus. Hyperconnectivité → pensée auto-référentielle ruminative.2. Évitement anxieux (SN) : Insula antérieure, amygdale. Surengagement du réseau de saillance → surcharge, évitement.3. Biais négatif (Affect négatif) : Amygdale, ACC, mPFC. Biais attentionnel vers stimuli tristes — le « filtre gris ».4. Dysrégulation de la menace (Affect négatif) : Amygdale hyperréactive, mPFC, ACC. Hyperarousal, dysrégulation émotionnelle. Williams définit 3 sous-composantes : NS (tristesse), NTC (menace consciente), NTN (menace non-consciente).5. Anhédonie (Récompense) : NAcc, VTA, OFC, mPFC. Hypoactivation striatale → perte de sensibilité au plaisir.6. Insensibilité au contexte (Récompense) : NAcc, VTA, OFC. Réponse émotionnelle aplatie — ni positif ni négatif ne « perce ».7. Inattention (Frontopariétal) : msPFC, insula, IPL, précunéus. Hypoconnectivité → hypovigilance, fausses alarmes.8. Dyscontrôle cognitif (Contrôle cognitif) : dlPFC, ACC, pariétal dorsal, gyrus précentral. Hypoconnectivité → mémoire de travail et concentration altérées.

Tozzi 2024 (Nat Med, n=801) — validation empirique

Biotypes sont TRANSDIAGNOSTIQUES — tous les dx DSM distribués dans tous les biotypes
Imagerie sous tâche ESSENTIELLE — 2 biotypes invisibles au repos
Treatment matching : CA+ → venlafaxine (64% réponse), DC+SC+AC+ → thérapie comportementale

Analogie cardiaque
On ne diagnostique pas une maladie cardiaque avec un ECG au repos seul — on fait un test d’effort.
Même logique pour les circuits cérébraux : repos + tâche = profil complet.

As we saw in C1, Tozzi showed that this boptype model can be proven emprially however this isn’t enough evidence to use it ins clinic, essentially they cfoudn that certina patients tended to have fMRI data at rest and in taks that regroup in speicfic ways, and one of those grocup the CA+ (hyperactivation of cog control network) – led to prediction of venlafaxine response
Tozzi et al. (2024, Nature Medicine, n=801) ont validé empiriquement les biotypes de Williams.TOZZI 2024 — IMPORTANT : Tozzi NE reprend PAS les noms de Williams. Ses 6 biotypes sont des clusters empiriques avec des codes alphanumériques basés sur les profils de circuits :• DC+SC+AC+ (21%) : hyperconnectivité Default + Saillance + Attention• AC- (20%) : hypoconnectivité Attention• NSA+PA+ (19%) : hyperactivation Affect négatif-triste + Affect positif• CA+ (32%) : hyperactivation Contrôle cognitif• NTCC-CA- (2%) : hypoconnectivité Menace + hypoactivation Cognitive• DXSXAXNXPXCX (6%) : pas de dysfonction prominente (intact)Tozzi dit que ses biotypes montrent « consistency with the theoretical taxonomy » de Williams, mais le mapping n'est PAS un-à-un. Ce sont des profils MIXTES de circuits.Méthodes : 801 patients (dépression + anxiété) sans traitement + 137 contrôles sains. 4 études (iSPOT-D, RAD, HCP-DES, ENGAGE). IRMf standardisée : repos ET tâches (émotion faces, Go-NoGo). 41 scores régionaux sur 6 circuits, en écarts-types vs référence saine.Treatment matching (sous-échantillon n=250) : CA+ → venlafaxine 64% réponse, 40% rémission. DC+SC+AC+ → I-CARE thérapie comportementale 42% réponse. AC- → mauvaise réponse à la thérapie comportementale (26%).CAVEATS : Proof-of-concept. Nécessite IRMf sous tâche. Sous-échantillon traitement petit. Tailles d'effet souvent petites. Prochaine étape : randomiser PAR biotype.ANALOGIE CARDIAQUE (Tozzi p. 2077) : « This is analogous to cardiac imaging being collected during both rest and task conditions in which the activity of the heart is elicited (for example, stress tests) to enable precise diagnoses and treatment plans. » Les biotypes NSA+PA+ et CA+ émergent principalement sous tâche — comme certaines pathologies cardiaques ne se révèlent qu'au test d'effort.

Patient A — MDD + TAG

Biotype : Menace (amygdale↑)
Circuit :
Amygdale hyperréactive auxvisages menaçants
Traitement :
ISRS (→ atténue réactivitéamygdalienne)
Williams 2016 : répondeursmontrent ↓ amygdale

Patient B — MDD + TAG

Biotype : Anhédonie (récompense↓)
Circuit :
NAcc/VTA hypoactifPlaisir ne s’allume plus
Traitement :
ISRS insuffisant → pivoterDA/NE (bupropion, venlafaxine)
Tozzi 2024 : biotype NSA+PA+associé à brooding + anhédonie

Patient C — MDD

Biotype : Cognitif (dlPFC↓)
Circuit :
CEN hypoactifConcentration↓, mém. travail↓
Traitement :
Vortioxétine (DSST+)ou rTMS dlPFC
Hack 2023 (JAMA NO) :27% du MDD = biotype cognitif

Ce slide est le pont entre la théorie (Williams/Tozzi) et la clinique. Trois patients avec le MÊME diagnostic DSM (MDD +/- TAG), mais des profils dimensionnels DIFFÉRENTS. Le traitement de première ligne est partagé (ISRS pour le spectre internalisant), mais le profil guide les ajustements si la réponse est partielle, et les cibles psychothérapeutiques et de neuromodulation diffèrent.
Now what would the future of prediction psychiatry look like potentially. Well intheory we could make transdiagnostic bioteypes that predict response, for example
A hyperanxious, hyperly mence responses patient will prob respond to SSRI (evidnce that response lowers amygdalar ativity)
PATIENT A — Menace (amygdale↑) : MDD + TAGPrésentation : Femme de 34 ans, enseignante. Plainte principale : « je suis nerveuse tout le temps, je pleure facilement, je m'inquiète pour tout ». Symptômes dominants : irritabilité, sursauts exagérés, insomnie d'endormissement (hyperarousal), rumination anxieuse (« et si mon fils a un accident? »), tension musculaire chronique. PHQ-9 = 16, GAD-7 = 18. IDAS-II : sous-échelle anxiété élevée, panique élevée, bien-être modérément diminué. Elle PLEURE facilement — l'affect est RÉACTIF, pas aplati. Elle prend encore du plaisir quand distraite (PA relative préservé).Circuit dominant : Amygdale hyperréactive aux stimuli menaçants. SN suractivé (hypervigilance). DMN modérément élevé (rumination).Biotype Williams : Dysrégulation de la menace (Negative Affect circuit).Traitement : ISRS = bon choix. Williams 2016 : l'hyperréactivité amygdalienne s'atténue chez les répondeurs aux ISRS. Harmer : l'ISRS corrige le biais émotionnel négatif en 7 jours (avant amélioration subjective). Ce patient est le « bon répondeur ISRS ».Attention : Williams note que l'hyperréactivité aux visages TRISTES (pas menaçants) prédit la NON-réponse à la venlafaxine. Le type de stimulus compte.PATIENT B — Anhédonie (récompense↓) : MDD + TAGPrésentation : Homme de 42 ans, ingénieur. Plainte principale : « je ne suis pas triste — je ne ressens juste plus rien ». Symptômes dominants : perte d'intérêt pour le hockey (qu'il adorait), fatigue profonde mais pas de tristesse, libido à zéro, difficulté à initier des actions (reste au lit le weekend), alimentation par habitude pas par faim. PHQ-9 = 14 (items anhédonie cotés max, items tristesse cotés bas), GAD-7 = 12. IDAS-II : sous-échelle bien-être très basse, sous-échelle lassitude élevée, humeur dysphorique modérée. L'affect est PLAT — pas triste, pas anxieux, juste vide.Circuit dominant : NAcc/VTA hypoactif. Le circuit récompense est sous-activé. Le wanting (motivation) est effondré.Biotype Williams : Anhédonie (Positive Affect/Reward circuit).Traitement : ISRS seul = insuffisant. Les ISRS ciblent NA↑ (sérotonine) mais ne touchent pas la DA/récompense — et peuvent même aggraver l'anhédonie (blunting émotionnel, McCabe et al. 2010). Ce patient nécessite un pivot : bupropion (DA/NE), venlafaxine haute dose (NE > 150mg), ou augmentation. Tozzi 2024 : le biotype NSA+PA+ est associé à plus d'anhédonie et de brooding ruminatif. Activation comportementale est critique si le wanting est le problème principal (Berridge : wanting ≠ liking).PATIENT C — Cognitif (dlPFC↓) : MDD seul – biotype exists (hack) 23% have it- and we now from meta analysis that vortiocetine helps cognition Présentation : Homme de 55 ans, comptable. Plainte principale : « je ne peux plus me concentrer au travail, je fais des erreurs, je n'arrive plus à gérer plusieurs dossiers ». Symptômes dominants : ralentissement cognitif, difficulté à maintenir l'attention en réunion, oublis fréquents, indécision paralysante. Humeur triste modérée mais PAS le symptôme dominant. PHQ-9 = 12, GAD-7 = 6. DSST (digit symbol substitution) nettement sous la norme. Le patient est PLUS handicapé par la cognition que par l'humeur.Circuit dominant : CEN hypoactif, dlPFC dysfonctionnel.Biotype Williams : Dyscontrôle cognitif (Cognitive Control circuit).Hack et al. (2023, JAMA Network Open) : 27% des patients MDD ont un « biotype cognitif » — déficits exécutifs et d'inhibition de réponse prominents, associés à une dysfonction dlPFC. C'est le biotype avec la PIRE réponse aux antidépresseurs standard dans iSPOT-D.Traitement : Vortioxétine = seul AD avec données objectives sur la cognition (amélioration du DSST, Baune et al. 2018, Int J Neuropsychopharmacol). rTMS dlPFC gauche : cible directement le circuit déficient. Les ISRS classiques améliorent l'humeur mais PAS la cognition de façon fiable.LE MESSAGE : Le DSM dit « MDD » pour les trois. Le profil circuit dit : trois problèmes différents (hyperréactivité émotionnelle vs. circuit récompense éteint vs. processeur cognitif ralenti), trois solutions différentes. C'est le même argument que HiTOP fait au niveau phénotypique — mais ici au niveau du circuit.CAVEAT IMPORTANT : Nous ne faisons PAS d'IRMf en clinique pour déterminer le biotype. Ce slide enseigne le RAISONNEMENT — « quel circuit est probablement dominant chez ce patient ? » — basé sur le profil clinique (symptômes dominants, réactivité affective, pattern d'anhédonie, plainte cognitive, réponse antérieure au traitement). Le biotype est une hypothèse clinique informée par les données, pas un résultat d'imagerie (pour l'instant).

ISRS a réduit NA (moins d’anxiété, moins de rumination) MAIS patient toujours anhédonique, amotivé, « flat »
« it is clinically expected that negative affect may decline while low positive affect persists »

Venlafaxine 150-187.5mg+
Composante NE → amélioration anhédonie/motivation (McIntyre 2024)

Bupropion
DA/NE → reconnaissance signaux récompense dès J1 (Walsh 2018)

Aripiprazole augmentation
Bénéfice pour déficits intérêt-activité sévères (Uher 2020)

Pramipexole
Agoniste DA direct → gains spécifiques anhédonie (Browning 2025)

Caveat : l’anhédonie peut encore répondre aux mécanismes sérotoninergiques (Ostinelli 2025) — ne pas abandonner ISRS prématurément

Le message : ce n'est pas « switcher d'antidépresseur » — c'est cibler un SYSTÈME DIFFÉRENT (DA/NE au lieu de 5-HT) parce que le profil résiduel pointe vers PA↓.LE SCÉNARIO CLINIQUE :L'ISRS a fait son travail sur la NA (moins d'anxiété, moins de rumination, le patient dort mieux). Mais il dit toujours « je ne ressens rien », « je n'ai plus de plaisir ». Le PHQ-9 a peut-être baissé (les items tristesse et culpabilité), mais les items 1 (intérêt/plaisir) et 4 (fatigue/énergie) restent élevés. C'est la dissociation NA vs PA — le profil résiduel révèle que PA↓ est indépendante de la NA.ISRS et blunting (McCabe 2010) : Les ISRS peuvent AGGRAVER l'anhédonie via le blunting émotionnel. Le patient passe de « je souffre » à « je ne ressens rien » — amélioration partielle selon le score total, mais qualitativement problématique. Le profil dimensionnel capte cela : NA↓ mais PA↓ persiste.═══════════════════════════════════════════COMMENT CHAQUE AGENT AGIT SUR LES SYSTÈMES WANTING/LIKING/LEARNING═══════════════════════════════════════════Pour comprendre pourquoi on pivote vers ces agents, il faut revenir aux 3 sous-processus de récompense (slide 10) :- WANTING (motivation) = DA VTA→NAcc- LIKING (plaisir) = opioïde mu NAcc shell + OFC- LEARNING (mise à jour des prédictions) = erreur de prédiction DA phasique▸ VENLAFAXINE (SNRI) 150-187.5mg+ — COMMENT ÇA MARCHE :La venlafaxine est un ISRS à basse dose (75-150mg). La composante NE (noradrénaline) ne s'active de manière significative qu'à ≥150mg. La NE n'agit PAS directement sur le circuit DA de la récompense. Son mécanisme sur PA↓ est INDIRECT :(1) La NE du locus coeruleus projette sur le cortex préfrontal (dlPFC, mPFC) et AUGMENTE le signal top-down sur le striatum ventral. En pratique : le patient retrouve la capacité à DIRIGER son attention vers les signaux de récompense et à INITIER des comportements orientés vers un but. C'est un effet pro-WANTING médié par le cortex, pas par le striatum directement.(2) La NE augmente l'arousal et l'énergie — le patient « flat » retrouve de l'allant. C'est le versant non-spécifique mais cliniquement important.(3) Godlewska & Harmer (2021) : les agents noradrénergiques « exert stronger effects on the processing of rewarding stimuli than serotonergic modulation alone ». L'hypothèse cognitive : la NE modifie le BIAIS ATTENTIONNEL — le patient passe de « tout est menaçant » (biais négatif = 5-HT) à « des choses positives existent » (reconnaissance des signaux positifs = NE).McIntyre 2024 : venlafaxine à dose NE « produces specific improvements in anhedonia and motivational deficits beyond its general antidepressant effect ».▸ BUPROPION — COMMENT ÇA MARCHE :Le bupropion est un inhibiteur de la recapture de la DA et de la NE (NDRI). C'est le SEUL antidépresseur qui agit DIRECTEMENT sur la DA dans le circuit de récompense.(1) Inhibition du transporteur DAT dans le NAcc et le striatum → augmentation de la DA synaptique → restauration directe du signal WANTING. Le patient retrouve la motivation de poursuivre des récompenses.(2) Inhibition du NET (NE) dans le cortex préfrontal → mêmes effets top-down que la venlafaxine sur l'attention aux signaux positifs.(3) Walsh et al. (2018) : le bupropion « enhances recognition of rewarding cues within DAYS of initiation ». C'est remarquablement rapide — avant même l'effet antidépresseur global. L'hypothèse : le bupropion augmente la DA dans le striatum → le signal de prédiction positive (learning) est restauré → le patient recommence à NOTER les choses positives. C'est l'effet pro-LEARNING.(4) Pas d'effet sérotoninergique → PAS de blunting émotionnel, pas d'effets secondaires sexuels. C'est pourquoi il est particulièrement utile chez les patients avec blunting sous ISRS.Limite : peu efficace sur l'anxiété (NA↑). Peut AGGRAVER l'anxiété chez certains patients. Le bupropion est un agent PA↓, pas un agent NA↑.▸ PRAMIPEXOLE — COMMENT ÇA MARCHE :Le pramipexole est un agoniste DIRECT des récepteurs D2/D3, avec une affinité préférentielle pour le D3 (7× plus que D2). Les récepteurs D3 sont concentrés dans le NAcc, le striatum ventral et le VTA — exactement le circuit WANTING/SEEKING.(1) Stimulation D3 dans le NAcc → activation directe du circuit de récompense anticipatoire. C'est l'agent le plus CIBLÉ sur le wanting de tous ceux listés.(2) À basse dose, il agit sur les autorécepteurs D2/D3 présynaptiques (inhibition → réduction paradoxale de DA phasique). À dose thérapeutique (0.5-1.5mg), il stimule les récepteurs POST-synaptiques → augmentation nette du signal DA.(3) Browning et al. (2025) : « specific gains in anhedonia and functional impairment rather than only general mood elevation ». Le pramipexole n'améliore PAS la NA (pas d'effet sérotoninergique) — il cible SPÉCIFIQUEMENT le PA↓.(4) C'est un agent hors indication en psychiatrie (indication approuvée : Parkinson, syndrome des jambes sans repos). Mais les données sont prometteuses pour la dépression résistante avec anhédonie dominante.Limite : risque de troubles du contrôle des impulsions (jeu pathologique, hypersexualité, achats compulsifs) — exactement parce qu'il stimule le circuit WANTING. Un wanting trop boosté = SEEKING fixated (cf. le paradoxe addiction, slide 10). Ironie : le même circuit qui est collapsed en dépression peut être fixated sous agoniste DA.▸ RÉSUMÉ PHARMACOLOGIQUE :| Agent | Cible principale | Sous-processus RDoC | Effet ||-------|-----------------|---------------------|-------|| ISRS | 5-HT → biais négatif | NA↑ (pas PA↓) | Réduit la détresse, pas l'anhédonie || Venlafaxine ≥150mg | 5-HT + NE → attention aux signaux positifs | Wanting (indirect, via cortex) | Pro-motivationnel top-down || Bupropion | DA + NE → circuit récompense directement | Wanting + Learning | Restaure motivation + encodage positif || Pramipexole | D2/D3 → NAcc directement | Wanting (direct) | Le plus ciblé sur l'anhédonie |Caveat : « anhedonia can still respond to broader mechanisms, including standard serotonergic treatments (Ostinelli 2025) » — ne pas pivoter trop vite. L'ISRS mérite 4-6 semaines avant de conclure que PA↓ est indépendante.

NA↑ — Le biais négatif (sérotoninergique)

sgACC/SN suractivé → filtre de menace bloqué

ISRS corrige le biais perceptuel dès J7 (Harmer)

= le traitement du supraspectre (palier 1)

PA↓ — L'anhédonie (dopaminergique)

VTA/NAcc hypoactif → circuit récompense éteint

L'ISRS ne touche PAS ce circuit

→ pivoter DA/NE (bupropion, venlafaxine)

PALIER 2a : Réponse partielle ISRS + anhédonie résiduelle

= signal pour pivoter, pas un « échec »

So neuroanatomically what is disgress
It is High NA and low PA
High NA is that famous Bias negative which is mediate by sgACC and SN being overactivated y devalve stimuli
Low PA is low actiation of VTA and NAXX – since SSRI aodnt affect it – that is hwy SSRI may not be enough
DEUXIÈME PROBLÈME — PA↓ (dopaminergique) :
Le circuit de récompense (VTA→NAcc→OFC) est hypoactif. Le patient ne prend plus de plaisir — pas parce qu'il est triste, mais parce que le circuit qui transforme un stimulus en motivation est éteint. L'ISRS ne touche PAS ce circuit. Pire : McCabe 2010 montre que les ISRS peuvent aggraver le blunting émotionnel en dampening la réactivité striatale.
Berridge fait la distinction : anhédonie = surtout un problème de WANTING (motivation, anticipation — DA-dépendant), pas de LIKING (plaisir consommatoire). Le patient qui dit « je ne veux plus rien faire » vs « rien ne me fait plaisir quand je le fais » = même mot clinique, circuits différents.
]

Fear = NA↑ partagé + réactivité à la menace ↑ spécifique

APPROCHE

▸ ISRS en 1re ligne (adresse le biais négatif partagé)
▸ Exposition = traitement CLÉ (renforce vmPFC → amygdale = extinction)
▸ BZD : bridging pendant initiation ISRS ou crise aiguë uniquement
▸ PAS de BZD en monothérapie

⚠ CAVEAT BZD

« benzodiazepines can impair fear-extinction learning through state-dependent effects and reduced prediction error during exposure » (Otto 2010)

« Clinicians are therefore often found weighing the short-term value of symptom relief against the longer-term aim of supporting fear-extinction learning. »

Le point BZD est cliniquement CRITIQUE. Les résidents prescrivent beaucoup de BZD — c'est le réflexe de garde. Elkrief et al. disent : oui pour bridging, mais attention à l'impact sur l'extinction.Si le patient fait de l'exposition en TCC ET prend du clonazépam, le clonazépam peut nuire au processus thérapeutique. C'est un dilemme clinique réel que les résidents rencontrent chaque semaine.Circuit : L'exposition fonctionne en renforçant le chemin vmPFC → amygdale (via les cellules intercalées, ICM). Les BZD réduisent l'anxiété pendant l'exposition mais AUSSI le signal d'erreur de prédiction nécessaire à l'apprentissage d'extinction. Moins d'anxiété pendant la séance = moins d'apprentissage.Akiki 2025 — fear extinction : « Generalization of fear acquisition and deficits in fear extinction are central to the development and maintenance of pathological anxiety. » La peur normale est ciblée ; la peur pathologique est généralisée. L'exposition graduelle in vivo EST le traitement curatif : elle force le vmPFC à inhiber l'amygdale, renforçant le circuit d'extinction.Les BZD avant l'exposition = « comportement de sécurité chimique » — le patient ne ressent pas assez d'anxiété pour que l'extinction se fasse. Otto et al. 2010, cité dans le MSS : les BZD nuisent aux résultats de la TCC d'exposition via des effets état-dépendants et une réduction de l'erreur de prédiction.« Clinicians are therefore often found weighing the short-term value of symptom relief against the longer-term aim of supporting fear-extinction learning. » C'est une balance risque-bénéfice que les résidents doivent apprendre à peser explicitement — pas un interdit absolu, mais une mise en garde informée.

Deux types de menace

Menace aiguë

Amygdale BLA → CeA → PAG

Fight / flight / freeze

→ phobie, panique

Menace soutenue

BNST (bed nucleus stria terminalis)

Anxiété tonique, heures/jours

→ TAG, intolérance à l'incertitude

Amygdale = menace PRÉSENTE
BNST = menace POSSIBLE

Pourquoi les ISRS marchent

Même mécanisme Harmer :

ISRS ↓ détection de menace au niveau pré-conscient

Le filtre amygdalien est recalibré AVANT que le patient ne le sache

Robinson 2013 :

même correction du biais chez volontaires sains

C'est pourquoi un ISRS aide pour panique, TAG, anxiété sociale, TSPT → même filtre, même correction

Pourquoi l'exposition marche

Extinction :

vmPFC → ITC → amygdale

= nouveau souvenir qui INHIBE l'ancien (pas d'effacement)

Craske 2014 :

violation d'attente = clé de l'apprentissage inhibiteur

BZD = DANGER

« Comportement de sécurité chimique » — le patient attribue sa survie au médicament, pas à l'absence de danger → empêche l'extinction

Fear : menace, extinction, traitement
CIRCUITS (colonne gauche) :
Deux systèmes de menace, pas un seul :
1. Menace aiguë — LeDoux 1996/2012 : Thalamus → amygdale BLA → CeA → PAG (fight/flight/freeze) + hypothalamus (HPA). Rapide, réflexe, somatique. C'est la voie de l'attaque de panique.
2. Menace soutenue — BNST (bed nucleus of the stria terminalis Amygdale = menace PRÉSENTE (secondes). BNST = menace POSSIBLE (heures/jours).
Akiki 2025 propose 3 sous-circuits (dans les notes, pas besoin de les montrer) : (1) Menace aiguë (amygdale, insula, vmPFC) → phobie, panique. (2) Menace potentielle (BNST, insula ant.) → TAG. (3) Menace soutenue (mPFC, dACC) → anxiété sociale, rumination anxieuse.
PHARMACOLOGIE (colonne milieu) :
C'est le même Harmer appliqué à l'anxiété. Robinson et al. (2013) : les ISRS réduisent la détection de menace chez des volontaires SAINS — même correction du biais perceptuel pré-conscient que pour la dépression. Le mécanisme est UNIFIÉ : recalibration du filtre de menace.
PSYCHOTHÉRAPIE (colonne droite) :
Le mécanisme de l'exposition (Milad & Quirk 2012) : L'exposition NE supprime PAS la mémoire de peur originale — elle crée une NOUVELLE mémoire : « ce stimulus → pas de danger ». Circuit : vmPFC → cellules intercalées (ITC) → CeA. Le vmPFC apprend à INHIBER le CeA. L'ancien souvenir existe encore, mais il est supprimé par le nouveau. C'est pourquoi la peur peut REVENIR (renouvellement, spontaneous recovery).
Violation d'attente (Craske 2014) : L'extinction marche quand le patient S'ATTEND à un résultat catastrophique ET QUE ça n'arrive pas. Le mismatch (erreur de prédiction) entraîne l'apprentissage. Implication : PAS besoin que l'anxiété diminue pendant la séance. Il faut que le patient RESTE assez longtemps pour constater que sa prédiction était fausse.
BZD = comportement de sécurité chimique (Akiki p. 12) : Le patient prend un Ativan avant l'ascenseur. Il survit. Conclusion : « j'ai survécu PARCE QUE j'avais le médicament ». Pas d'extinction. L'association stimulus→danger est intacte. Ce n'est pas une opinion — c'est un mécanisme. Si on réduit l'anxiété pendant l'exposition (BZD, évitement partiel, réassurance), le patient attribue la survie au comportement de sécurité → pas de violation d'attente → pas d'extinction.
SYNERGIE ISRS + EXPOSITION (footer du slide) :
Bras 1 (ISRS/Harmer) : recalibre le filtre en amont — le patient détecte MOINS de stimuli comme menaçants. Bras 2 (exposition/extinction) : renforce le frein vmPFC→amygdale en aval — quand la menace est quand même détectée, le cortex peut l'inhiber. Ensemble : moins de faux positifs EN ENTRÉE + meilleur freinage EN SORTIE.

OCD ≠ Fear standard → traitement différent. Charge factorielle adjacente, pas interne au Fear.

PHARMACOLOGIE

▸ ISRS HAUTE DOSE : fluoxétine 40-80 mg, sertraline 150-200 mg (Kayser 2020)
▸ AP atypiques : augmentation si réponse partielle (Dold 2015)
▸ Glutamate : mémantine (Modarresi 2019)
▸ Clomipramine : cas sévères/réfractaires (Kayser 2020)

PSYCHOTHÉRAPIE

ERP (exposition avec prévention de la réponse) — pas TCC standard

MAYA

OC dominant → ISRS haute dose + ERP en premier. Réévaluer détresse APRÈS.

High doses need and some DA involvement (prob due to CSTC loop)

MSS verbatim : « Factor analytic evidence suggests that obsessive-compulsive presentations load adjacent to, rather than directly within, the fear core, and they require a distinct pharmacologic profile: higher SSRI doses (for example fluoxetine 40-80 mg, sertraline 150-200 mg). Partial response may warrant augmentation with atypical antipsychotics (Dold et al., 2015) or glutamate-modulating agents such as memantine (Modarresi et al., 2019), with clomipramine remaining a potent alternative for severe, refractory cases (Kayser, 2020). »Le point clé pour les résidents : les doses OCD sont 2× les doses dépression standard. Un résident qui prescrit sertraline 50 mg pour un patient avec OCD dominant sous-dose. La structure HiTOP révèle que l'OCD est adjacent au Fear, pas identique → le profil pharmacologique suit cette distinction.Psychothérapie : ERP (exposition avec prévention de la réponse), pas TCC standard. La différence est cruciale : dans la TCC standard, on expose le patient et il peut utiliser des stratégies de coping. Dans l'ERP, on expose ET on empêche le rituel. Le rituel est le « comportement de sécurité » de l'OCD — il empêche l'extinction. Bloquer le rituel permet l'apprentissage : « rien de terrible ne se passe quand je ne vérifie pas ».Maya : OC dominant (T=78) → ISRS haute dose (sertraline 150-200 mg) + ERP en premier. Réévaluer le Distress APRÈS la réponse OC. Si le Distress baisse avec les OC → il était secondaire. S'il persiste → composante Distress primaire indépendante → pivoter vers palier 2a (DA/NE).

Après paliers 1-2, il reste souvent des composantes spécifiques :

Dysfonction cognitive
Vortioxétine
Seul AD avec DSST+ vs placebo en NMA(Baune 2018, Zhang 2022)

Insomnie
Mirtazapine, agomélatine
Guidelines (Kennedy 2016)

Blunting émotionnel sous ISRS
Switch vortioxétine
Fagiolini 2020

Irritabilité
ISRS (effet anti-agressif)
Fava 1993 — understudied

« Le palier 3 est le fine-tuning. Le gros du travail est fait aux paliers 1-2. »

Le palier 3 est le fine-tuning. Le gros du travail thérapeutique est fait aux paliers 1-2. Ici, on s'occupe des résidus spécifiques qui persistent malgré un traitement bien conduit.« Within distress, these residual components include factors such as cognitive dysfunction, insomnia, and irritability. For persistent cognitive dysfunction, particularly slowed processing speed and impaired executive control, vortioxetine shows a distinctive evidence profile. It is the only antidepressant to show significant improvement on objective cognitive testing (DSST) versus placebo in network meta-analysis, with benefits largely independent of mood improvement (Baune 2018; Zhang 2022). »Dysfonction cognitive : C'est un symptôme résiduel fréquent que les résidents sous-estiment. Le patient dit « je ne suis plus triste mais je ne peux pas me concentrer au travail ». Le PHQ-9 est à 5 (rémission) mais il ne fonctionne pas. Vortioxétine est le seul AD avec amélioration significative au DSST (Digital Symbol Substitution Test) vs placebo en NMA — et ce bénéfice est largement indépendant de l'effet sur l'humeur.Blunting émotionnel sous ISRS : « Emotional blunting on SSRIs, a common contributor to nonadherence, may respond to switching to vortioxetine (Fagiolini 2020). » C'est un problème que les résidents voient tous les jours — le patient dit « je ne suis plus anxieux mais je ne ressens plus rien ». C'est différent de l'anhédonie PA↓ primaire : ici c'est un effet secondaire de l'ISRS, pas la maladie elle-même.Irritabilité : Fava 1993 — effet anti-agressif des ISRS. C'est un domaine understudied mais cliniquement très présent. La colère/irritabilité fait partie du spectre Distress mais est souvent ignorée dans les plans de traitement.

Pas « TCC pour la dépression » — psychothérapie par dimension :

NA↑ (spectre)

Protocole Unifié de Barlow — transdiagnostique, cible régulation émotionnelle

Fear

Exposition (renforce vmPFC → amygdale = extinction)

Distress-PA↓

Activation comportementale (re-engage circuit récompense)

OCD

ERP spécifiquement

Traits (rigidité, perfectionnisme)

Cibles psychothérapeutiques, PAS pharmacologiques

MSS sur Maya : « the underlying rigidity and perfectionism are identified as psychotherapeutic targets rather than pharmacologic ones »

Le virage dimensionnel s'applique aussi à la psychothérapie. On ne prescrit pas « TCC pour le trouble panique » et « TCC pour la dépression » — on cible le processus transdiagnostique sous-jacent.Protocole Unifié de Barlow : Conçu explicitement pour le spectre internalisant. Cible les processus communs — régulation émotionnelle déficitaire, évitement expérientiel, sensibilité aux émotions négatives — plutôt que les diagnostics spécifiques. Efficacité comparable aux protocoles disorder-specific pour l'ensemble du cluster internalisant. C'est le « ISRS de la psychothérapie » : large spectre, première ligne, transdiagnostique.Chaque dimension a sa porte d'entrée psychothérapeutique :- NA↑ broad : Protocole Unifié — tolérance aux émotions négatives, réduction de l'évitement.- Fear : Exposition classique — renforce vmPFC → amygdale. L'extinction ne se produit pas par la parole, elle se produit par la confrontation répétée.- PA↓ / Distress : Activation comportementale — le patient n'attend pas la motivation pour agir, il agit pour retrouver la motivation. Re-engage le circuit récompense par le comportement.- OCD : ERP spécifiquement — l'exposition AVEC prévention de la réponse. Le rituel empêche l'extinction ; bloquer le rituel permet l'apprentissage.Le point critique — traits vs états : « the underlying rigidity and perfectionism are identified as psychotherapeutic targets rather than pharmacologic ones. » Les ISRS ne changent pas la rigidité cognitive ni le perfectionnisme. Ces traits sont des cibles psychothérapeutiques.Implication pour les résidents : Quand vous prescrivez sans référer en psychothérapie, vous traitez l'état mais pas le trait. Le profil dimensionnel vous dit QUOI référer — pas juste « de la TCC ». Maya illustre parfaitement : ses élévations OC répondront à l'ISRS haute dose + ERP, mais sa rigidité sous-jacente nécessite un travail psychothérapeutique à plus long terme.

OCD dominant — Boucle cortico-striatale

OFC hyperactif → caudé → thalamus → retour OFC = boucle fermée
Obsessions = signal d’erreur qui ne s’éteint pas
Cible : ISRS haute dose + ERP

Distress secondaire (secondaire)

sgACC (BA25) hyperactif → DMN bloqué rumination
NA↑ + PA partiellement bas (secondaire à l’OCD)
Cible : ISRS couvre ici aussi → réévaluer APRÈS réponse OC

Fear composante (anxiété sociale)

Amygdale hyperréactive stimuli sociaux + vmPFC sous-activé
Cible : exposition graduelle sociale (après stabilisation OC)

Eating (sous-seuil)

Insula (intéroception) + restriction = dysrégulation valence alim.
Impact limité → monitoring, pas pharmacologie

C'est le slide qui THREAD Maya dans la Section 4. Les résidents l'ont vue en ouverture (slide 2), revisitée après la structure (slide 16). Maintenant ils voient ses CIRCUITS.La hiérarchie de traitement suit le profil :1. OCD dominant → traiter EN PREMIER (ISRS haute dose + ERP). MSS : « obsessive-compulsive elevations support SSRI pharmacotherapy and exposure with response prevention. »2. Distress → RÉÉVALUER après réponse OC. MSS : « Whether depressive distress requires separate intervention depends on how Maya's obsessive-compulsive elevations respond. »3. Fear (sociale) → exposition graduelle, séquentielle après stabilisation OC.4. Eating → monitoring + psychothérapie. MSS : « eating-related symptom burden is high but current functional impairment in this domain remains limited. »Le point pédagogique : DSM → 4 diagnostics séparés, 4 plans de traitement, par où commencer ? HiTOP → 1 profil avec hiérarchie claire, chaque circuit pointe vers sa cible, l'ordre de traitement est DÉRIVÉ du profil.Visuel : 4 circuits colorés — gold = OCD loop (OFC→caudé), navy = sgACC/Distress, sky = amygdale/Fear, gris = insula/eating. Images neuroanat en strip horizontal au bas du slide.

MSS : dimension élevée ≠ toujours impact fonctionnel

Le chirurgien obsessionnel
Traits OC élevés → adaptatifs dans son contexte → pas de traitement

Symptômes ↑↑ | Impact ↓

L’arrêt de travail
PHQ-9 modéré mais arrêt de travail → l’impact guide l’urgence

Symptômes ↑ | Impact ↑↑

Maya : eating
Burden élevé mais impairment limité → monitoring + psychothérapie, pas pharmacologie

Symptômes ↑ | Impact ↓

« Mesurer symptômes et impairment sur des axes SÉPARÉS permet de décider : réduire les symptômes ? Soutenir le fonctionnement ? Les deux ? »

« Measuring symptoms and impairment on separate axes allows clinicians to explicitly decide whether to prioritize reducing symptom burden, supporting functional recovery, or both. »C'est un point critique du MSS que les résidents doivent intégrer. Le score symptomatique SEUL ne suffit pas pour décider du traitement. L'impact fonctionnel est un axe séparé.Le chirurgien obsessionnel : Traits OC très élevés (vérification, ordre, perfectionnisme) mais dans son contexte professionnel, ces traits sont ADAPTATIFS. Le score OC est élevé sur l'échelle dimensionnelle, mais l'impairment est minimal voire négatif (ils contribuent à sa performance). Traiter serait iatrogène — réduire ses traits OC pourrait nuire à son fonctionnement.L'arrêt de travail : PHQ-9 à 12 (modéré) mais le patient ne travaille plus depuis 3 mois. Les symptômes sont « modérés » mais l'IMPACT est sévère. C'est l'impact qui guide l'urgence thérapeutique, pas le score symptomatique.Maya — eating : Le burden symptomatique est élevé (restriction, préoccupation corporelle) mais l'impairment fonctionnel est limité (elle maintient un poids acceptable, pas de complications médicales). Le MSS sépare explicitement ces deux axes. Le plan : monitoring avec échelle dimensionnelle (EDE-QS ou EDDS), psychothérapie ciblée, mais PAS de pharmacologie spécifique. Pas d'ISRS « pour le TCA » en plus de l'ISRS « pour le TOC » — c'est la MÊME molécule. Si le monitoring montre que l'impairment augmente, on réévalue. Le profil est dynamique.

Dimension

Circuit

NA↑ (spectre)

Amygdale / SN / DMN

Système RDoC

Neg valence (broad)

Cible moléculaire

5-HT (ISRS)

Fear

Amygdale-PAG / BNST

Menace aiguë/soutenue

5-HT (biais menace, Harmer) +extinction (vmPFC→amyg) + UP Barlow

Distress-PA↓

VTA / NAcc

Récompense↓

DA / NE

OCD

Boucle OFC-caudé

—

5-HT haute dose, glutamate

Cognition↓

CEN / dlPFC

Cognitive systems

Vortioxétine

1-2 min. Slide de transition vers Section 5. Le tableau résume Section 4 et prépare la logique de prescription par paliers.COMMENT LIRE LE TABLEAU — ligne par ligne :Ligne 1 — NA↑ (spectre entier) : Amygdale/SN hyperactivé + DMN dominant + CEN hypoactif. Dénominateur commun de TOUT le spectre internalisant — c'est pourquoi les ISRS aident pour la dépression, le TAG, le TSPT, l'anxiété sociale. Mécanisme : modification du biais de traitement émotionnel (Harmer). C'est le PALIER 1.Ligne 2 — Fear : Deux sous-circuits. Voie directe (amygdale→PAG) pour menace aiguë → phobie, panique. BNST pour menace soutenue → TAG. Cible = 5-HT (biais menace recalibré via Harmer) + extinction (vmPFC→amygdale, Milad & Quirk 2012, Craske 2014 inhibitory learning) + Barlow UP (protocole unifié transdiagnostique, RCT 2017). Les BZD empêchent l'extinction → les éviter en chronique.Ligne 3 — Distress-PA↓ : VTA→NAcc hypoactif. Circuit que les ISRS NE TOUCHENT PAS — et peuvent aggraver (blunting McCabe 2010). Quand NA↑ répond aux ISRS mais anhédonie persiste → profil résiduel PA↓ → PIVOT DA/NE (palier 2a).Ligne 4 — OCD : Boucle OFC→caudé→thalamus. Circuit DIFFÉRENT de Fear et Distress — nécessite doses 2-3× plus élevées d'ISRS et pharmacologie distincte (augmentation AP/glutamate). H7 coil (deep TMS) cible dmPFC/ACC.Ligne 5 — Cognition↓ : CEN/dlPFC hypofonctionnel. Transversal. Vortioxétine = seul antidépresseur avec données robustes sur la cognition (5-HT multimodal + effets glutamatergiques indirects).PONT VERS SECTION 5 : « On a passé 20 minutes sur les circuits — pas pour la beauté de l'anatomie, mais parce que chaque ligne de ce tableau pointe vers une MOLÉCULE ou une INTERVENTION. Maintenant on transforme ce tableau en ordonnance. Le MSS appelle ça l'approche par paliers — et c'est le CŒUR de ce cours. »

Dimension
Distress PA↓

→

Pharma 1re ligne
ISRS

→

Si partiel
Bupropion, NE/DA

Fear

Amyg/BNST/vmPFC

ISRS

OCD

OFC-caudé

ISRS hte dose

TSPT

vmPFC↓/amyg↑

ISRS

Anhédonie

VTA/NAcc

Bupropion/venl.

Cognition↓

CEN/dlPFC

Vortioxétine

Insomnie

—

Mirtaz./agomél.

Traits

—

NON pharmaco

« Chaque ligne = une hypothèse de traitement dérivée du profil. Le profil guide les DEUX colonnes — pharma ET psycho. »

BZD bridging

Exposition

Extinction

AP, méman., clomi

ERP

Signal erreur

Prazosine

Expo prol./EMDR

Mém. context.

Pramipex., kétam.

Activation comp.

WANTING (DA)

—

Remédiation cog.

Ctrl exécutif

—

TCC-I

Hyg./condition.

—

Psychothér. longue

Schémas cogn.

Ce slide est le companion du slide 28 (synthèse circuits) et du slide 38 (synthèse pharma). Le slide 28 dit circuit → molécule. Le slide 38 dit dimension → pharma. CE slide dit dimension → plan COMPLET (pharma + psycho + neuroanat de référence + cible mécanistique).La colonne « Cible psycho » est la NOUVEAUTÉ de ce tableau. Elle montre aux résidents que la psychothérapie n'est pas « de la TCC pour tout » — chaque dimension a une porte d'entrée psychothérapeutique spécifique qui cible un mécanisme neural identifiable.La ligne « Traits » est cruciale. « the underlying rigidity and perfectionism are identified as psychotherapeutic targets rather than pharmacologic ones. » Les traits ne répondent PAS aux molécules. C'est la frontière pharma/psycho la plus nette du tableau. Maya en est l'illustration : l'ISRS haute dose traitera les OC (état), mais le perfectionnisme et la rigidité (traits) nécessitent une psychothérapie longue (schémas, ACT, TCC perfectionnisme).Différence avec slide 38 : Le slide 38 est un quick-reference pharma pour la garde et les décisions rapides. Ce slide-ci est la version COMPLÈTE avec les deux modalités. En pratique, les résidents utiliseront l'un ou l'autre selon le contexte — le 38 en garde, le 38b en planification de traitement ambulatoire.Dire aux résidents : « C'est le tableau que vous photographiez. Chaque ligne est une hypothèse de traitement dérivée du profil. Le profil guide les DEUX colonnes — pharma ET psycho — pas l'une sans l'autre. »

Le profil dimensionnel = base pour le measurement-based care
« Repeated, standardized scores signal when to stay the course, when to intensify, and when to reframe the target »

STAY THE COURSE

NA↓ progressivement aux sem. 2-4. Moins de rumination, meilleur sommeil → continuer.

Scores NA baissent

INTENSIFIER

Non-réponse NA à 1-2 sem → reconsidérer agent (Szegedi 2009). Ne pas attendre 6-8 semaines.

Scores NA stables

REFRAMER LA CIBLE

NA↓ mais PA↓ persiste → le profil résiduel CHANGE la cible → pivoter (palier 2). Rémission symptomatique mais impairment persistant → focus fonctionnel.

PHQ-9, GAD-7 (ou mesures HiTOP) à chaque visite. Le score est votre GPS.

NA↓ mais PA↓

Ce slide ferme la boucle clinique. Le profil dimensionnel ne sert pas qu'au diagnostic initial — c'est l'outil de SUIVI. Le MSS est explicite : le measurement-based care dimensionnel est le mécanisme de feedback qui rend l'approche par paliers opérationnelle.Trois scénarios de monitoring :Scénario 1 — Stay the course : Les scores NA baissent progressivement aux semaines 2-4. Le patient rapporte moins de rumination, meilleur sommeil. Le traitement fonctionne → on continue. Sans scores standardisés, le clinicien risque de switcher prématurément sur une impression subjective.Scénario 2 — Intensifier : Non-réponse NA à 1-2 semaines (Szegedi 2009). « the absence of early improvement in negative affect within the first 1-2 weeks may predict poor eventual response, prompting earlier reconsideration. » Le monitoring précoce raccourcit le délai de décision — on n'attend plus 6-8 semaines en espérant.Scénario 3 — Reframer la cible : NA↓ mais PA↓ persiste = le profil résiduel CHANGE la cible. C'est la logique palier 1 → palier 2. Autre variante : rémission symptomatique mais impairment fonctionnel persistant → le focus passe de la pharmacologie au soutien fonctionnel (réhabilitation, soutien vocationnel, interventions psychosociales).Concrètement : PHQ-9, GAD-7 (ou mesures dimensionnelles HiTOP) à chaque visite, pas seulement au baseline. Le score est votre GPS — il dit si vous êtes sur la bonne route, si vous devez accélérer, ou si vous devez changer de destination.Lien avec Maya : Son eating burden est élevé mais impairment limité → monitoring actif. Si le monitoring montre que l'impairment augmente (perte de poids significative, complications médicales), on réévalue et on intensifie. Le profil est DYNAMIQUE — il change avec le traitement et guide les ajustements en temps réel.

CAVEAT 1 : ÉQUIFINALITÉ

Même symptôme, mécanismes différents → le profil = hypothèse, pas diagnostic mécanistique.
« dimensional targets function as treatment hypotheses, plausible starting points to test against clinical response »

CAVEAT 2 : TRAIT vs ÉTAT
Pharmacothérapie → cible surtout l’état (épisode actuel). Psychothérapie → cible le trait (vulnérabilité stable). Ajuster les attentes.

NOTE PRATIQUE : HiTOP pas encore dans les guidelines officielles. Assurances = codes DSM. « On ne jette pas le DSM. On l’AUGMENTE. »

« Two caveats constrain how dimensional profiles can guide treatment. First, equifinality — similar symptom presentations can arise through different neurobiological pathways, so a dimensional target is best understood as a treatment hypothesis rather than a claim about underlying mechanism. Second, biological markers can reflect a stable vulnerability (trait), the current episode (state), or persisting effects of past illness or treatment. Because pharmacotherapy tends to show its most reliable effects on current-state processes even when trait vulnerability remains, separating these possibilities is essential for setting expectations and interpreting change. »Caveat 1 — Équifinalité : Deux patients avec le même profil Fear élevé peuvent avoir des mécanismes sous-jacents différents (génétique, trauma, apprentissage). Le profil dimensionnel est une HYPOTHÈSE de travail, pas un diagnostic mécanistique. On teste l'hypothèse contre la réponse clinique — si le traitement fonctionne, l'hypothèse était bonne. Si non, on ajuste.Caveat 2 — Trait vs état : L'ISRS réduit l'épisode actuel (l'ÉTAT de NA élevée) mais ne change pas nécessairement le TRAIT (la vulnérabilité stable au névrosisme). Les résidents doivent ajuster les attentes : « Votre patient ira mieux sous traitement, mais il restera une personne plus vulnérable à l'affect négatif que la moyenne. Le trait est la cible de la psychothérapie et du mode de vie, pas de la pharmacothérapie. »Note pratique : HiTOP n'est dans aucun guide de pratique officiel. Les assurances exigent des codes DSM. « On ne jette pas le DSM. On l'AUGMENTE. » En pratique : le résident code le DSM pour l'assurance, mais PENSE dimensionnellement pour le plan de traitement. C'est une couche supplémentaire, pas un remplacement.

RCT — Barlow et al. 2017, JAMA Psychiatry
n = 223, troubles émotionnels (panique, TAG, phobie sociale, OCD)
▸ UP vs SDPs : d = 0.15 (IC95% −0.16 à 0.46) — équivalence
▸ Les deux > WLC : d = −0.93 (UP), d = −1.08 (SDPs)
▸ Rémission : 63.6% UP vs 57.1% SDPs (post-trait.)
▸ 6 mois : 70.5% UP vs 62.6% SDPs
▸ 61.9% UP sans AUCUN trouble émotionnel (vs 47.4% SDPs)

5 MODULES :

1. Conscience émotionnelle pleine
2. Flexibilité cognitive
3. Prévention de l’évitement émotionnel
4. Tolérance des sensations physiques
5. Expositions intéroceptives et situationnelles

MIROIR DU PALIER 1

ISRS = couverture large en pharmaco (slide 35)
UP = couverture large en psychothérapie
Cible le mécanisme COMMUN : dysrégulation émotionnelle (NA/névrosisme)

Le Protocole Unifié de Barlow — le pont entre les caveats et le traitement. C'est la réponse thérapeutique au problème de l'équifinalité : si on ne sait pas quel circuit spécifique est en cause (le profil est une hypothèse, pas une certitude mécanistique), alors cibler le mécanisme COMMUN (NA/dysrégulation émotionnelle) est la stratégie optimale en première ligne.Ce que Barlow cible — PAS les dimensions séparément, mais le MÉCANISME COMMUN : Le UP ne traite pas « Fear » puis « Distress » puis « OCD » séquentiellement. Il cible le TRAIT sous-jacent : le névrosisme / la dysrégulation émotionnelle — c'est-à-dire exactement la NA↑ qui est le cœur partagé du supraspectre internalisant.Good evidence that is works compared to standard treatment Les 5 modules et ce qu'ils ciblent :1. Conscience émotionnelle pleine → Cible : évitement expérientiel. Circuit : renforce monitoring CEN → réduit réactivité SN.2. Flexibilité cognitive → Cible : rigidité des évaluations. Circuit : renforce dlPFC/CEN.3. Prévention de l'évitement émotionnel → Le module le plus transdiagnostique.4. Tolérance des sensations physiques → Cible : sensibilité intéroceptive. Circuit : réduit réactivité insula.5. Expositions intéroceptives et situationnelles → Cible : extinction appliquée à TOUTES les émotions, pas seulement la peur.Ce slide fait MIROIR au slide 35 (ISRS = large spectre pharmaco). UP = large spectre psycho. Pour les résidents : UN protocole au lieu de quatre. Plus réaliste en formation.

Profil dimensionnel Maya

Internalisant ↑↑ (OC dominant > Distress > Fear)
Eating : sous-seuil mais cliniquement significatif
Traits : perfectionnisme ↑↑, rigidité ↑↑, impulsivité ↓
Impact fonctionnel : élevé (académique, social)

Plan dimensionnel
Palier 1 : ISRS (supraspectre)
OC dominant : monter à haute dose (palier 2c)
Réévaluer : détresse APRÈS réponse OC
ERP : + psychothérapie traits (perfectionnisme, rigidité)
Eating : monitoring + psychothérapie, pas pharmacologie

MSS : « In Maya's case, obsessive-compulsive elevations support SSRI pharmacotherapy and exposure with response prevention. Whether depressive distress requires separate intervention depends on how Maya's OC elevations respond to pharmacotherapy and psychotherapy, while the underlying rigidity and perfectionism are identified as psychotherapeutic targets rather than pharmacologic ones. »Le contraste DSM vs HiTOP est concret : DSM → traiter 4 dx séquentiellement (irréaliste). HiTOP → 1 profil hiérarchique, traitement guidé par la dimension dominante.Étape 1 — ISRS → haute dose (palier 1 + 2c) : Sertraline, titrer à 150-200mg. OCD nécessite des doses ISRS 2-3× supérieures aux doses dépression. Circuit : ISRS haute dose normalise l'hyperactivité de la boucle OFC → caudé → thalamus (CSTC).Étape 2 — ERP en parallèle : renforce le circuit d'extinction fronto-limbique (vmPFC → amygdale) ET affaiblit les boucles habitudes (CSTC).Étape 3 — Réévaluer le Distress APRÈS réponse OC : La détresse de Maya est-elle PRIMAIRE ou SECONDAIRE à l'OCD ? Si OC baissent de 50%+ ET Distress baisse proportionnellement → secondaire. Si Distress persiste → pivoter NE/DA.Étape 4 — Psychothérapie traits (long terme) : perfectionnisme et rigidité ne répondent PAS aux ISRS. Thérapie des schémas, TCC perfectionnisme, ACT.Étape 5 — Eating : monitoring actif, pas pharmacologie. Burden élevé mais impairment limité.

Femme, 27 ans — isolement social croissant
Se présente avec affect restreint, réponses courtes. Humeur dépressive depuis plusieurs mois. Hypersomnie, fatigue constante, idéation suicidaire passive (« un sommeil permanent »). Perte d’intérêt, appétit diminué, retrait social.
Amitiés proches « brûlées » — dit qu’elle « utilise » ses amis. Vit seule. Relations chaotiques avec les hommes — excitation initiale puis volatilité. Certaines débutées après consommation excessive d’alcool.
Anxiété sociale aux réunions familiales : sudation, tremblements, dyspnée, vertiges. Peur de « devenir folle ». Se sentait sans valeur depuis des années. Abus sexuel à l’adolescence — réticente à élaborer, évite le quartier où c’est arrivé.
DSM-5 : 6 dx (MDD, TSPT, phobie sociale, panique, TPL provisoire, personnalité évitante). 40 dx possibles + 88 modificateurs.
HiTOP : Internalisant sévère (98e percentile) + Antagoniste externalisant (92e percentile). UN profil → Protocole Unifié + techniques interpersonnelles ciblées.

VERBATIM DE RUGGERO ET AL. (2019), Journal of Consulting and Clinical Psychology, 87(12), 1069-1084 : - go back to profile builder « The client presented as guarded, with constricted affect, initially providing only cursory answers. In time, she settled into a conversational tone and maintained appropriate eye contact. She reported feeling depressed most of each day over the last several months. Despite sleeping "all the time" she felt constant fatigue that had her wondering if "a permanent sleep" might bring relief. She had lost interest in activities, was eating less than usual and was attending few social functions. She described having had close friendships, but said she had "burned" many of them, in part because she said she "uses" her friends to get what she wants. She was living alone and was not dating anyone, although she had had brief, chaotic relationships with men in the past. She described excitement (e.g., "on top of the world") and "getting carried away" at the start of these relationships, but said they often became volatile. Some began after excessive drinking, and most ended poorly. She persisted with attending family functions, where she described feeling evaluated and judged for "looking depressed." These feelings would prompt anxiety and a desire to flee, upon which she did not act. She noted she would sweat, tremble, and become short of breath and dizzy at the peak of her anxiety. Although this passed within minutes, she was left with a lingering fear that she may be "going crazy." Even before her recent symptoms, she recalled years of feeling worthless in the eyes of others. She reported once being sexually abused during adolescence but was reluctant to elaborate. She did, however, describe being upset when reminded of it, and said she avoids the neighborhood where it occurred. »=== COMMENT RUGGERO EXPLIQUE LE DIAGNOSTIC HiTOP ===1. SCREENING INITIAL — les 6 spectres : Le clinicien commence par un screening large des 6 spectres HiTOP avec un questionnaire ou entretien bref (ex. PID-5-BF, 25 items). Cela donne un aperçu rapide des élévations : Negative Affectivity (internalisant), Antagonism (antagoniste externalisant), et confirme l'absence d'élévations sur les autres spectres (Psychoticism, Disinhibition).2. DRILL DOWN — sous-dimensions : Pour les spectres élevés, on administre des instruments spécifiques. IDAS-II pour les sous-dimensions internalisantes, ESI-BF pour les subscales antagonistes. Résultat : élévations en dysphorie, perte d'appétit, suicidalité, insomnie, panique, anxiété sociale, intrusions traumatiques, évitement traumatique + traits de labilité émotionnelle, aliénation, manipulativeness.3. PROFIL — avec percentiles : Le rapport clinique profile les 6 spectres avec percentiles normatifs. « Internalizing Spectrum, Severe » (98e percentile). Les sous-dimensions sont détaillées avec scores spécifiques.4. TRAITEMENT — guidé par la structure hiérarchique : Les symptômes internalisants clustent ensemble → Protocole Unifié (Barlow 2017) transdiagnostique. Les traits antagonistes externalisant → techniques interpersonnelles ciblées (trait manipulativeness). Pas besoin de 4 protocoles séquentiels.=== 4 AVANTAGES CONCRETS (à mentionner oralement) ===1. Comorbidité intégrée — partie de la conceptualisation, pas un problème de classification.2. Hétérogénéité résolue — on ne traite pas « TPL » (catégorie hétérogène) mais des traits spécifiques (manipulativeness).3. Sous-seuil intégrés — la perte d'appétit est monitored dans le plan global même si elle ne remplit pas les critères d'un trouble alimentaire.4. Traits = information pronostique — les traits antagonistes prédisent des défis dans l'alliance thérapeutique.Question aux résidents : « 6 diagnostics ou 1 spectre — quel cadre guide mieux votre traitement au quotidien ? »
DSM-5 : 6 dx (MDD, TSPT, phobie sociale, panique, TPL provisoire, personnalité évitante). 40 dx possibles + 88 modificateurs.
HiTOP : Internalisant sévère (98e percentile) + Antagoniste externalisant (92e percentile). UN profil → Protocole Unifié + techniques interpersonnelles ciblées.

Thomas — « je ne ressens plus rien »
Profil dimensionnel :
Distress ↑ (mais NA modéré)
PA ↓↓ dominant — circuit récompense éteint
DSM : MDD sévère. HiTOP : profil anhédonique du spectre internalisant.

Divorce récent, insomnie, plus d’intérêt
PHQ-9 = 20 mais PAS de tristesse marquée
Mot-clé = « rien » (pas triste, pas inquiet — rien)

Ce patient ne répondra probablement pas bien à un ISRS seul — son profil PA↓ guide un pivot vers DA/NE
Plan : ISRS → si PA ne remonte pas → bupropion / venlafaxine NE-dose / kétamine

Thomas, 45 ans, divorce récent. Il arrive en disant « je ne ressens plus rien ». En clinique de routine, vous cochez MDD sévère sur le PHQ-9 = 20, vous prescrivez un ISRS, et vous attendez. Mais écoutez son mot-clé : « rien ». Pas « je suis triste ». Rien. C'est l'anhédonie — une chute du Positive Affect, pas une montée du Negative Affect.Le PHQ-9 mélange tristesse et anhédonie dans un même score. Le profil dimensionnel les sépare : NA est modéré (pas de rumination excessive, pas de culpabilité envahissante), mais PA est effondré (plus de plaisir, plus de motivation, plus d'intérêt). C'est la dissociation NA vs PA que Watson a documentée.L'ISRS agit principalement sur NA. Mais il ne reconstruit pas PA. Pire, l'ISRS peut induire un blunting émotionnel qui aggrave l'anhédonie. Chez Thomas, ISRS en première ligne (il y a quand même du Distress), MAIS surveiller PA activement : si à 4-6 semaines la tristesse diminue mais qu'il dit toujours « rien », pivoter. Bupropion (DA/NE), venlafaxine à dose NE (>150mg), ou kétamine (action rapide sur circuits récompense, VTA/NAcc).L'activation comportementale ciblée récompense est essentielle ici — pas « faites une activité », mais « identifiez des activités SPÉCIFIQUEMENT plaisantes » pour re-engager VTA → NAcc → cortex préfrontal.Le DSM voit « MDD sévère » et prescrit pareil pour Thomas et pour un patient qui pleure toute la journée. Le profil dimensionnel voit deux patients différents et guide deux stratégies différentes.

Cas réel — Supplément MSS (Wendt et al. 2024)
Jeune femme, IBD active. Se présente avec humeur basse, fatigue, appétit diminué, troubles du sommeil. PHQ-9 = 15 → dx MDD modéré → vortioxetine 10 mg.
3 semaines plus tard : hospitalisation pour flare IBD → corticostéroïdes haute dose. Apparition de voix internes, anxiété marquée, insomnie. Haloperidol PRN initié — atténue l’agitation mais ne résout pas le tableau.
Reformulation dimensionnelle (HiTOP-informed) :

PID-5 : affectivité négative (TRAIT de longue date, pas état dépressif) + psychoticisme (dimension ACTIVE)
PHQ-9 gonflé par symptômes somatiques IBD (fatigue, appétit, sommeil = 3 items IBD, pas dépression)
DASS-21 : distress et fear état → relativement bas
CAPE-P15 : psychoticisme = dimension prioritaire active
Arrêt vortioxetine. Réduction corticostéroïdes. Risperidone 1 mg/j. Résolution. Référée au programme psychose précoce pour monitoring.

Présentation
Une jeune femme adulte atteinte d'une maladie inflammatoire de l'intestin (MII) se présente dans un centre de santé mentale communautaire lors d'une exacerbation de sa maladie, rapportant une humeur basse, de la fatigue, une perte d'appétit et des troubles du sommeil. Sur la base d'un score au Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) de 15, un diagnostic de trouble dépressif caractérisé (TDC) de sévérité modérée est posé, et la vortioxétine 10 mg/jour est initiée. Trois semaines plus tard, elle est hospitalisée pour une poussée de MII et des corticostéroïdes systémiques à haute dose sont débutés. Peu après l'initiation des stéroïdes, l'équipe clinique note l'apparition d'expériences auditives intrusives — décrites comme des « voix » générées de l'intérieur — accompagnées d'une anxiété marquée et d'insomnie.
Évaluation dimensionnelle
Le psychiatre consultant adopte une évaluation dimensionnelle conforme à un flux de travail HiTOP. Les domaines de traits sont dépistés avec le Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) et l'insomnie est quantifiée avec l'Insomnia Severity Index (ISI); les échelles de symptômes somatiques sont délibérément évitées étant donné la confusion introduite par la maladie médicale active. À la révision, le psychiatre note que plusieurs items du PHQ-9 ayant contribué au score initial de dépression — fatigue, changement d'appétit, troubles du sommeil — chevauchent directement le fardeau somatique de la MII active, gonflant probablement le score et soutenant une attribution dépressive prématurée. Le PID-5 révèle une affectivité négative et un psychoticisme proéminents. L'affectivité négative est cohérente avec un trait de neuroticisme de longue date — la patiente rapporte avoir toujours été anxieuse, avec un impact fonctionnel uniquement sous stress élevé — plutôt qu'un état dépressif aigu.
Prise en charge
La vortioxétine est sevrée et cessée, puisque la détresse n'est pas l'état actif. Le régime de corticostéroïdes est réduit en coordination avec l'équipe médicale, ciblant le précipitant principal. L'halopéridol au besoin est remplacé par la rispéridone 1 mg/jour en régulier, offrant une couverture plus constante de la dimension psychoticisme. Les perturbations perceptuelles s'atténuent, le sommeil s'améliore et l'affect négatif diminue. Au congé, la patiente est référée au programme de psychose débutante pour un suivi longitudinal de la vulnérabilité au psychoticisme identifiée par l'évaluation dimensionnelle.
LEÇON CLINIQUE : Le PHQ-9 ne distingue pas trait (affectivité négative longue date) vs état (épisode dépressif) vs somatique (IBD active). La formulation catégorielle (MDD) a mené à un antidépresseur inutile. La formulation dimensionnelle a identifié la VRAIE dimension active (psychoticisme déclenché par corticostéroïdes) et le trait sous-jacent (neuroticism/affectivité négative). Résultat : changement complet de plan thérapeutique.

Cas réel — Supplément MSS (Wendt et al. 2024)
Jeune homme, réfugié. Anxiété sévère, douleurs diffuses, insomnie, préoccupation fixe avec changements corporels perçus. Stigma culturel lié au genre et à la sexualité complique la divulgation.
Évaluations multiples sur plusieurs années → dx séquentiels : TSPT, trouble délirant, anxiété. ISRS multiples + BZD → bénéfice limité, adhérence inconsistante. Aucune formulation catégorielle n’expliquait le tableau complet.
Reformulation dimensionnelle (HiTOP-informed) :

PID-5 : affectivité négative + détachement + psychoticisme
PDS-5 : hyperarousal > trauma classique (arousal-driven, avoidance-maintaining)
Dysfonction sexuelle sous ISRS amplifiait la détresse + préoccupation somatique (iatrogène)
Présentation somatique reconceptualisée comme dimension thought-disorder, pas trouble délirant
Arrêt ISRS. Risperidone 2 mg/j progressive. Zolpidem court terme. Anxiété ↓, préoccupation somatique moins fixe, sommeil amélioré. Psychothérapie trauma-informée après stabilisation.

Présentation
Un jeune homme adulte d'origine réfugiée est référé à un service de santé mentale communautaire pour anxiété sévère, douleur somatique diffuse, insomnie et une préoccupation fixe concernant des changements corporels perçus. Au cours de plusieurs années, des évaluations psychiatriques intermittentes avaient abouti à un diagnostic de travail de trouble de stress post-traumatique (TSPT). Plusieurs essais d'inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) et de benzodiazépines ont apporté un bénéfice limité, avec une adhérence inconsistante. La stigmatisation culturelle liée au genre et à la sexualité compliquait tant la divulgation que l'évaluation des symptômes, contribuant à un détachement élevé et à une incertitude diagnostique. Des formulations diagnostiques catégorielles — trouble délirant somatique, hyperactivation liée au trauma, conditions du spectre anxieux — avaient chacune été envisagées, mais aucune n'expliquait le tableau clinique complet.
Évaluation dimensionnelle
Le psychiatre consultant a appliqué une formulation mesurée et informée par le HiTOP. Les domaines de traits ont été évalués avec le Personality Inventory for DSM-5 (PID-5), les dimensions traumatiques ont été quantifiées avec le Posttraumatic Diagnostic Scale for DSM-5 (PDS-5), et l'insomnie a été quantifiée avec l'Insomnia Severity Index (ISI). Le PID-5 montrait une affectivité négative et un détachement élevés, avec des traits additionnels de psychoticisme. Les réponses au PDS-5 montraient les élévations les plus marquées en évitement et hyperactivation, cohérentes avec une présentation dominée par l'activation et maintenue par l'évitement plutôt qu'avec le syndrome catégoriel complet de TSPT. La dysfonction sexuelle sous l'ISRS actuel amplifiait la détresse et les interprétations de menace, représentant à la fois un effet indésirable et un moteur iatrogène de la préoccupation somatique.
Évolution
L'ISRS a été sevré et cessé. La détresse causée par les effets secondaires sexuels, combinée au psychoticisme élevé au PID-5, suggérait qu'une stratégie pharmacologique différente était nécessaire. La rispéridone a été introduite et titrée graduellement à 2 mg/jour, ciblant la dimension psychoticisme et l'hyperactivation liée au trauma, avec du zolpidem à court terme pour la stabilisation aiguë du sommeil. L'anxiété et la détresse se sont atténuées, la préoccupation somatique est devenue moins fixe, et le sommeil s'est amélioré. Une fois les symptômes psychotiques aigus stabilisés, l'hyperactivation résiduelle était adressée par une psychothérapie informée par le trauma.
Leçon clinique
La formulation catégorielle a RETARDÉ le bon traitement pendant des années. Le patient « impossible à diagnostiquer » en catégoriel (TSPT? Trouble délirant? Anxiété?) devient un profil clair en dimensionnel : affectivité négative + détachement + psychoticisme actif, avec un effet iatrogène (ISRS → dysfonction sexuelle → amplification somatique) invisible dans le cadre catégoriel.
Pattern commun aux deux cas MSS
La formulation catégorielle a mené au mauvais traitement
La reformulation dimensionnelle a identifié la dimension ACTIVE (pas la plus évidente)
La séparation trait / état / iatrogène a changé le plan
Le résultat clinique s'est amélioré

Course

Merci

Cinq neurocircuits du TOC
Shephard et al. 2021, Biological Psychiatry: CNNI, 6(4), 367-383
1. Fronto-limbique — Peur, intolérance à l'incertitude
2. Sensorimoteur — Habitudes, phénomènes sensoriels
3. Cognitif ventral — Inhibition de la réponse
4. Affectif ventral — Récompense, compulsions hédoniques
5. Cognitif dorsal — Fonctions exécutives, rigidité

On vient de mapper les circuits de Maya (OCD dominant, Distress secondaire, Fear composante, Eating sous-seuil). Maintenant on zoome sur le TOC lui-même.Shephard et al. (2021) proposent une taxonomie heuristique basée sur 5 neurocircuits distincts, chacun associé à des profils cliniques spécifiques et des cibles thérapeutiques différentes. Le TOC a traditionnellement été associé aux circuits cortico-striato-thalamo-corticaux (CSTC) — mais les travaux récents montrent que des altérations dans d'autres circuits (fronto-limbique, fronto-pariétal, cérébelleux) jouent aussi un rôle.Pourquoi c'est important : ça explique le taux d'échec de 40-60% aux ISRS seuls dans le TOC. Un seul mécanisme pharmacologique ne couvre pas 5 circuits. L'approche dimensionnelle qu'on enseigne au niveau du supraspectre (internalisant → Fear/Distress/OCD) s'applique aussi INTRA-diagnostic.La citation d'ouverture de Shephard est de George Box : « Essentially all models are wrong, but some are useful. » C'est l'attitude intellectuelle qu'on enseigne dans ce séminaire — les modèles sont des heuristiques, pas des vérités.Le schéma : du plus émotionnel (fronto-limbique) au plus cognitif (dorsal). Les patients réels ont des profils MIXTES — mais le circuit dominant guide le traitement initial. On va voir les 5 circuits un par un, avec les régions neuroanatomiques, le profil clinique associé, et les cibles thérapeutiques.

Amygdale

Détection menace

↔

vmPFC

Signal de sécurité / extinction

↔

dlPFC / dmPFC

Contrôle top-down

Dysfonctionnements

• Hyperactivité amygdalienne aux stimuli obsessionnels

• Extinction déficitaire — vmPFC ne signale plus la sécurité

• Intolérance à l'incertitude — vmPFC + amygdale hyperréactifs à l'incertain

Profil clinique

• Obsessions de contamination, de harm — déclenchées par la peur

• Besoin impérieux de certitude : doute somatique, vérification

• La réponse physiologique (tachycardie, nausée) confirme l'obsession

Cibles thérapeutiques

TCC/ERP — Renforce vmPFC → amygdale (extinction). Shephard : patients avec dysfonctionnement fronto-limbique répondent mieux à la TCC
ISRS — Réduisent réactivité limbique aux stimuli menaçants. Connectivité raphé-amygdale prédit réponse
rTMS dlPFC — HF gauche : réduit activité amygdalienne et modifie connectivité amygdale-dmPFC (sham-controlled)

CIRCUIT 1 — FRONTO-LIMBIQUE (Peur et intolérance à l'incertitude)Régions : amygdale ↔ vmPFC ↔ dlPFC/dmPFC. C'est le circuit le plus intuitif pour les résidents — il ressemble au circuit Fear qu'on vient de voir aux slides précédents. La différence fondamentale : dans Fear « pur » (phobies, panique), la menace est EXTERNE et identifiable. Dans le TOC fronto-limbique, la menace est INTERNE — c'est une pensée intrusive, pas un stimulus du monde réel. Le circuit est le même, la source est différente.PEUR DYSRÉGULÉE — Shephard : « Dysregulated fear, i.e. excessive and/or poorly controlled fear responses mediated by fronto-limbic circuitry, has been proposed as a key mechanism in OCD. Clinically, some patients report that their symptoms are triggered or maintained by feelings of fear. » Les études de neuroimagerie montrent : hyperactivité amygdalienne + réduction de l'activité PFC dorsale + réduction de la connectivité fonctionnelle préfrontale-amygdalienne pendant la provocation de symptômes TOC. Il y a aussi des déficits d'extinction de la peur apprise, probablement liés à un dysfonctionnement du « safety-signaling » du vmPFC.INTOLÉRANCE À L'INCERTITUDE (IU) — Le DEUXIÈME mécanisme fronto-limbique. Shephard : « IU is the tendency to perceive and interpret uncertain situations as negative or threatening; it is associated with reduced ability to cope and impulsive or avoidant responses to uncertainty, and an excessive need to establish certainty. » Neuroimagerie : activité vmPFC et amygdalienne atypiquement augmentée pendant l'anticipation de menace incertaine et pendant l'incertitude décisionnelle chez les patients TOC. L'IU prédit aussi l'extinction déficitaire chez les volontaires sains — les deux mécanismes sont liés.VIGNETTE 1 (Shephard, Table 1) : patiente avec obsessions de grossesse non désirée. La réponse physiologique de peur (nausée, tachycardie) face à la pensée « je suis peut-être enceinte » CONFIRME subjectivement l'obsession. C'est le raisonnement émotionnel — le corps valide la pensée. Boucle : pensée intrusive → peur (amygdale) → sensations corporelles → « preuve » que la pensée est vraie → pensée renforcée.VIGNETTE 2 (Shephard, Table 1) : patient avec obsessions somatiques. « I am afraid of uncertainty, of the doubts that come into my head, because they generate so much anxiety. » Le besoin de contrôle et de certitude DRIVE les rituels de vérification — mais la certitude est impossible à atteindre, donc la boucle ne se ferme jamais.TRAITEMENT : TCC/ERP particulièrement efficace pour ce profil — renforce vmPFC→amygdale. Shephard : « patients who show fronto-limbic dysfunction associated with dysregulated fear may benefit most from CBT. » ISRS : réduisent réponse limbique aux stimuli menaçants + connectivité raphé-amygdale prédit réponse. rTMS HF dlPFC gauche : sham-controlled, réduction Fear distress, activité amygdalienne, modification connectivité amygdale-dmPFC.Pour Maya : ses obsessions de contamination (lavage) impliquent ce circuit. L'anxiété pré-rituel = activation amygdalienne. Le soulagement post-rituel = extinction temporaire via le rituel (pas via vmPFC — c'est le problème).

Putamen

Exécution motrice / habitudes

↔

Insula postérieure

Phénomènes sensoriels / urges

↔

SMA / CMA

Séquençage moteur

Dysfonctionnements

• Phénomènes sensoriels : sensations aversives → rituels pour le « just right »
• Compulsions habitualisées : automatiques, sans obsession consciente
• Urges-for-action : insula + CMA — même réseau que les tics (Tourette)
Profil clinique
• 60-70% des patients TOC rapportent des phénomènes sensoriels
• Ranger, compter, symétrie — pas pour éviter un danger, pour la complétude
• Les rituels perdent leur sens initial mais persistent (habitude)

Cibles thérapeutiques

Habit-reversal — Conscientisation des automatismes + réponse compétitive. Efficace quand le patient ne reconnaît plus le précurseur sensoriel
Deep TMS H7 — Cible mPFC/ACC. RCT multicentrique n=99 avec provocation symptomatique individualisée, supérieur au sham (Carmi 2019). Approuvé FDA 2018
ERP + awareness — ERP classique + composante de détection du précurseur. Pour les compulsions devenues automatiques

CIRCUIT 2 — SENSORIMOTEUR (Habitudes et phénomènes sensoriels)Régions : putamen + cortex prémoteur/moteur + SMA + insula postérieure + cortex somatosensoriel. Ce circuit est le MOINS intuitif pour les résidents — parce qu'ils ont été formés à penser que les compulsions sont des réponses à l'anxiété. Ici, les compulsions ne répondent PAS à la peur — elles répondent à un signal sensoriel ou sont devenues des habitudes automatiques.PHÉNOMÈNES SENSORIELS — Shephard : « A significant proportion of patients (60-70%) also experience sensory phenomena (SP) consisting of aversive or uncomfortable sensations or perceptions that drive repetitive behaviors. SP are prevalent in patients with ordering, arranging, counting and repeating compulsions, which are frequently performed until the patient achieves the sensation or perception that things are just right (not-just-right experiences) or complete. » Les SP sont aussi prévalents dans le syndrome de Tourette — ils se manifestent comme des urges premonitoires ou « tics sensoriels ».L'ANALOGIE TIC/COMPULSION : L'insula moyenne-postérieure et l'aire motrice cingulaire (CMA) s'activent pendant les urges-for-action chez les sains ET pendant l'urge to tic dans le Tourette ET pendant la suppression du clignement chez les patients TOC (Brown et al.). C'est le MÊME réseau sensorimoteur. Ça explique la comorbidité TOC-Tourette : même circuit, expressions différentes.L'HABITUDE — LE MÉCANISME TEMPOREL : Shephard : « Patients initially perform compulsions to elicit a sense of relief and even though their compulsive rituals lose the ability to provide relief over time, the patients continue to perform the behaviors. » C'est exactement le shift goal-directed → habitual qu'on a mentionné au slide 11 (Gillan & Robbins 2014). Les compulsions commencent comme réponse à la peur (circuit 1), puis deviennent des habitudes (circuit 2). Le putamen + prémoteur prend le relais. À ce stade, traiter l'anxiété seule ne suffit plus — il faut cibler l'habitude directement.NEUROANATOMIE : Subirà et al. (2016) — volumes plus grands dans aire sensorimotrice (gyrus postcentral, précentral post., lobule paracentral) chez OCD+SP vs OCD-SP et contrôles. Putamen postérieur, pallidum, thalamus aussi plus grands chez OCD+SP. Brown et al. — sévérité SP corrélée avec activité insula moyenne-postérieure et gyri postcentraux bilatéraux pendant vidéos à contenu sensorimoteur.TRAITEMENT : Habit-reversal therapy = similaire à l'ERP en ce qu'elle brise l'association sensation→comportement, mais ajoute une composante awareness — le patient doit réapprendre à reconnaître le précurseur sensoriel. Deep TMS H7 coil : Carmi et al. (2019), large RCT multicentrique (n=99), deep TMS ciblant mPFC/ACC avec provocation symptomatique individualisée → supérieur au sham. Approuvé FDA pour le TOC (2018). Ondansetron (5-HT3 antagoniste) : résultats pilotes positifs sur SP, mais phase 2 (n=168) avec dose très faible = négatif.

Gyrus frontal inférieur (IFG)

Inhibition de la réponse

↔

Noyau sous-thalamique (STN)

Frein d'urgence moteur

Dysfonctionnements

• Inhibition de la réponse déficitaire (IFG et/ou caudé sous-activés)
• Le patient reconnaît l'excès mais ne peut pas retenir le comportement
• Distinction par dimension : checkers ont inhibition plus faible que washers
Profil clinique
• Vérifications excessives malgré conscience de l'excès
• Rituels que le patient ne peut pas interrompre une fois déclenchés
• Ego-dystonicité marquée : « je sais, mais je ne peux pas »

Cibles thérapeutiques

DBS STN — Oscillations theta réduites lors d'échecs d'inhibition, normalisées par stimulation. Fluctuations sévérité TOC corrélées avec theta sur 1 an post-DBS
DBS VC/VS (ALIC) — Augmente oscillations theta préfrontales incluant IFG pendant tâche d'inhibition. Réseau de fibres blanches commun à tous les sites DBS efficaces
Neurofeedback IFG — Données TDAH : augmente activité IFG + connectivité IFG-striatale. Transférable au TOC avec profil checking

CIRCUIT 3 — COGNITIF VENTRAL (Inhibition de la réponse)Régions : gyrus frontal inférieur (IFG) + noyau sous-thalamique (STN) + striatum ventral. Ce circuit est sur la frontière externalisant/internalisant. L'inhibition de la réponse est aussi un problème central du TDAH. Ici, elle échoue dans le contexte des compulsions — le patient ne peut pas retenir le comportement rituel malgré la conscience de son caractère excessif.Shephard : « The persistence of maladaptive, repetitive thoughts and behaviors in OCD, despite awareness that these are excessive, unreasonable and have negative consequences, is suggestive of impaired inhibition. Such deficits might explain (partly at least) both the expression of obsessions and the consequent compulsive behaviors. » C'est une des caractéristiques définitoires du TOC — l'ego-dystonicité. Le patient sait, mais ne peut pas. Le circuit IFG→STN est l'infrastructure de ce « pouvoir ».VIGNETTE 4 (Shephard, Table 1) : la patiente décrit un rituel de vérification au bureau avant de partir — vérifier chaque appareil électrique parce que « quelque chose de grave pourrait arriver (court-circuit → incendie) ». Elle sait que c'est excessif, elle ne peut pas s'en empêcher. L'échec d'inhibition est ici lié à une pensée de responsabilité (harm prevention) — intersection circuit fronto-limbique (peur du harm) et circuit cognitif ventral (incapacité à inhiber le checking).MÉTA-ANALYSE : Impairments consistants en inhibition de la réponse dans le TOC (Abramovitch et al.). Distinction par dimension : les patients washers montrent une meilleure inhibition que les checkers. Le déficit d'inhibition est surtout pertinent pour le profil checking.DBS DU STN — Oscillations theta au STN plus faibles lors des essais d'inhibition échouée (Go/NoGo) ET pendant la provocation symptomatique. Post-DBS : les oscillations theta augmentent → l'inhibition s'améliore → les symptômes diminuent. Fluctuations de sévérité TOC sur 1 an post-DBS corrélées avec les oscillations theta. Démonstration directe du lien circuit → symptôme → traitement.DBS VC/VS (ALIC) — Widge et al. : stimulation résulte en oscillations theta significativement plus grandes dans les régions préfrontales incluant l'IFG pendant tâche d'inhibition. Analyses de connectomique récentes : un réseau de fibres blanches spécifique connectant régions frontales au STN associé avec réponse clinique pour TOUS les sites DBS.METHYLPHENIDATE — Résultats mixtes. Améliore inhibition et fonctions exécutives chez certains TOC réfractaires. Mais case reports d'aggravation. Shephard : « optimal dopamine levels for executive functions follow an inverted U-shaped curve and depend on the individual's baseline levels. » Augmentation prudente, pas première ligne.

OFC

Évaluation de la valeur

→

NAcc

Signal de récompense

→

Thalamus / Caudé

Boucle de retour

Dysfonctionnements

• NAcc et OFC sous-activés à l'anticipation de récompense normale
• Connectivité NAcc-OFC augmentée au repos, corrélée avec sévérité
• Anhédonie cliniquement significative, indépendante de la dépression
Profil clinique
• Compulsions vécues comme satisfaisantes — renforcement positif
• Accumulation (hoarding) : acquisition = récompense, jet = perte
• Symétrie, complétude : le rituel procure un sentiment de plaisir
• Le circuit de récompense normal est sous-activé sauf par les rituels

Cibles thérapeutiques

DBS NAcc — Améliore symptômes + réduit activité NAcc aberrante + restaure connectivité fronto-striatale dans le TOC réfractaire
DBS faisceau médial (MFB) — Fibres blanches du circuit récompense. Développé pour dépression résistante, efficace aussi dans le TOC réfractaire
Agents dopaminergiques — Pramipexole, amisulpride : modulent le circuit récompense. Données préliminaires sur l'activité neurale reward-related

CIRCUIT 4 — AFFECTIF VENTRAL (Récompense)Régions : OFC ↔ striatum ventral (NAcc) ↔ thalamus. Ce circuit va surprendre les résidents. L'enseignement classique du TOC = anxiété → compulsion → soulagement (renforcement négatif). Ce circuit montre que pour certains patients, la compulsion est un renforcement POSITIF — le rituel est vécu comme satisfaisant, presque agréable.Shephard : « Compulsions are suggested to function either as rewards or as a means to avoid punishments because they successfully relieve or avoid obsessional distress. » Et aussi : « Previous work has indicated that a proportion of patients with OCD report feelings of reward and positive affect following the completion of compulsive behaviors. »NEUROIMAGERIE : Connectivité fonctionnelle augmentée NAcc-OFC au repos chez les patients TOC, corrélée avec la sévérité des symptômes. Sous-activation du NAcc et de l'OFC pendant l'anticipation de récompense (mais PAS pendant l'anticipation de punition). Apprentissage de la récompense déficitaire, mais apprentissage de la punition augmenté. Le système récompense est globalement hypoactif — sauf quand les compulsions le stimulent. Le rituel DEVIENT la source de récompense la plus fiable.HOARDING — L'EXEMPLE PARADIGMATIQUE : L'acquisition (acheter, collecter) active le circuit de récompense. Le jet/la perte active le circuit d'aversion. Le patient accumule parce que la balance reward/aversion est inversée par rapport aux sains. Dans HiTOP, le hoarding est dans le cluster OCD mais a un profil neurobiologique distinctement reward-dominant — c'est pourquoi il répond mal aux ISRS classiques.ANHÉDONIE DANS LE TOC : Shephard cite des niveaux cliniquement significatifs d'anhédonie chez les patients TOC, prédisant la sévérité TOC indépendamment de la dépression comorbide. Le circuit récompense hypoactif — le patient n'obtient plus de plaisir des activités normales, seulement des rituels.DBS NAcc : Amélioration significative des symptômes + réduction de l'activité NAcc aberrante + restauration de la connectivité fronto-striatale dans le TOC réfractaire. Les auteurs : « for some patients, dysregulated reward circuit activity interferes with the functioning of other (fronto-striatal) circuits, and contributes to OCD symptoms, and that this can be effectively reversed with neuromodulation. »DBS medial forebrain bundle (MFB) : développé pour dépression résistante, améliore aussi symptômes TOC réfractaire. Cible les fibres blanches du circuit récompense incluant NAcc. En ligne avec les analyses de connectomique : efficacité DBS dépend des réseaux de fibres blanches, pas des cibles anatomiques discrètes.LIEN C3 : Ce circuit est IDENTIQUE au circuit de récompense couvert dans l'externalisant (wanting/liking/learning). Chez les patients externalisant-désinhibé, c'est la substance qui monopolise le circuit. Chez le patient TOC, c'est le RITUEL. Même circuit, stimulus différent.

dlPFC

Fonctions exécutives

↔

Caudé dorsal

Planification, séquençage

↔

Cortex pariétal inf.

Mémoire de travail

Dysfonctionnements

• Mémoire de travail déficitaire — doute pathologique (« j'ai vérifié ? »)
• Set-shifting réduit — rigidité cognitive, difficulté à changer de stratégie
• Régulation émotionnelle top-down affaiblie — le PFC ne descend plus la peur
• Connectivité dlPFC-striatale réduite pendant les tâches exécutives
Profil clinique
• Doute pathologique : le patient ne fait pas confiance à sa propre mémoire
• Perfectionnisme exécutif : refait la séquence parce qu'elle « n'était pas bonne »
• Rigidité : difficulté à adapter le comportement quand la situation change

Cibles thérapeutiques

rTMS dlPFC — Efficace même dans TOC réfractaire. Basse et haute fréquence toutes deux supérieures au sham (méta-analyse 18 RCTs)
tDCS pré-SMA — Cible le circuit sensorimoteur-cognitif. Cathode sur pré-SMA, efficacité modeste
Training cognitif — Stratégies organisationnelles et planification. 3-4 études : améliore fonctions exécutives ET symptômes TOC
TCC — recadrage — Recrute le dlPFC pour régulation émotionnelle top-down. Augmentation activité préfrontale dorsale post-traitement

CIRCUIT 5 — COGNITIF DORSAL (Fonctions exécutives)Régions : dlPFC ↔ striatum dorsal (caudé) + cortex pariétal inférieur → réseau fronto-pariétal. Ce circuit est le transversal — il touche tous les autres. Le dlPFC est impliqué dans la régulation top-down de la peur (circuit 1), le contrôle des habitudes (circuit 2), l'inhibition via le réseau fronto-pariétal (circuit 3), et la modulation de la réponse récompense (circuit 4). Quand le circuit cognitif dorsal est défaillant, tous les autres circuits sont moins bien régulés.Shephard : « Given the central and generic nature of the functions of this circuit, we do not propose particular dorsal cognitive dysfunctions to be related to specific OCD symptom profiles. Instead, dysfunction in this circuit may contribute to impairments in OCD in a more general manner. » C'est le circuit « amplificateur » — il ne cause pas de symptômes spécifiques, mais il rend tous les autres symptômes plus difficiles à contrôler.LE DOUTE PATHOLOGIQUE : Un patient qui revérifie parce qu'il « ne fait pas confiance à sa propre mémoire » a un problème de mémoire de travail (dlPFC). Shephard : « Executive deficits, particularly in memory, may underpin pathological doubt and checking behaviour, with poor memory confidence perhaps prompting the patient into excessive repetitions of the ritual. » Ce n'est pas un problème d'anxiété — c'est un problème cognitif. L'ERP seule ne va pas améliorer la mémoire de travail. Un programme d'entraînement cognitif ciblé pourrait aider.LE SET-SHIFTING : Difficulté à changer de stratégie cognitive (Chamberlain 2005, méta-analyse Abramovitch). Le patient TOC reste « collé » sur sa pensée ou sa séquence rituelle. Mesurable en neuropsychologie (WCST, trail-making B). C'est le mécanisme cognitif derrière le trait de rigidité qu'on a identifié chez Maya (slide 11).RÉGULATION ÉMOTIONNELLE TOP-DOWN : Sous-recrutement du dlPFC + connectivité dlPFC-striatale affaiblie pendant le recadrage cognitif des stimuli TOC. TCC/recadrage entraîne le dlPFC → les patients qui répondent à la TCC montrent augmentation activité préfrontale dorsale post-traitement.TRAITEMENT : rTMS du dlPFC et tDCS de la pré-SMA montrent efficacité, y compris cas réfractaires. Méta-analyse (18 RCTs) : basse et haute fréquence toutes deux supérieures au sham. Training cognitif : 3-4 études montrant amélioration fonctions exécutives ET symptômes TOC. Mécanisme : renforcer dlPFC → meilleur contrôle top-down → circuits downstream mieux régulés.POUR MAYA : Son perfectionnisme et sa rigidité cognitive (traits identifiés au slide 11) impliquent ce circuit. Le MSS dit que ces traits sont des « psychotherapeutic targets rather than pharmacologic ones ». La TCC cible le dlPFC — c'est le circuit derrière cette recommandation.SYNTHÈSE DES 5 CIRCUITS : Un même diagnostic « TOC » peut être dominé par la peur (circuit 1), les habitudes (circuit 2), l'inhibition (circuit 3), la récompense (circuit 4), ou le contrôle exécutif (circuit 5). Le profil dominant guide le traitement initial. C'est la même logique que HiTOP au niveau du supraspectre — appliquée intra-diagnostic.

Les troubles internalisants : penser en dimensions

Vignette d’ouverture : Maya

Qu’est-ce que « internaliser » ?

60 ans de données : le pattern qui refuse de disparaître

Les Big Five : 5 traits, 5 spectres

N

O

C

NA, Neuroticisme, Personnalité névrotique

La continuité hétérotypique : le dx change, le spectre reste

TAG

TAG

SPECTRE INTERNALISANT : STABLE

Carte du cours

Le supraspectre émotionnel : vue d’ensemble

Sous-facteur Distress : NA↑ — La détresse

Sous-facteur Distress : PA↓ — L’anhédonie

Sous-facteur Fear : composantes

OCD : adjacent, pas dedans

Sous-facteurs émergents : eating + sexuel

Crosswalk RDoC × HiTOP : du phénotype au mécanisme

TSPT : le cas qui traverse les sous-facteurs

TSPT : traitement guidé par circuit

Le problème : fiabilité et hétérogénéité du DSM

La solution : pouvoir explicatif et acceptation

Fiabilité dimensionnelle

Maya revisitée

PROFILAGE DIMENSIONNEL EN PRATIQUE

PROFIL HiTOP CLINIQUE (RUGGERO 2019)

LES INSTRUMENTS

L’ANALOGIE DU QI

QI = 70

WASZCZUK 2017 : VOUS PRESCRIVEZ DÉJÀ DIMENSIONNELLEMENT

SECTION 4

Le traitement par paliers : la logique dimensionnelle

PALIER 1 — SUPRASPECTRE

PALIER 2 — SOUS-FACTEUR

PALIER 3 — COMPOSANTE

PALIER 1 : ISRS — COUVERTURE DU SUPRASPECTRE

LE POINT CLÉ

Harmer/CNP : comment les traitements marchent vraiment

DÈS J1-7

Le modèle 3 réseaux appliqué à l’internalisation

6 circuits, 8 biotypes (Williams 2016, Lancet Psychiatry)

Tozzi 2024 : validation empirique des biotypes

Du biotype au chevet : même dx, circuits différents

PALIER 2a : DISTRESS — QUAND PA↓ PERSISTE

Distress : deux circuits, deux cibles

NA↑ — Le biais négatif (sérotoninergique)

PA↓ — L'anhédonie (dopaminergique)

PALIER 2b : FEAR — MENACE, EXTINCTION, BZD

APPROCHE

⚠ CAVEAT BZD

Fear : menace, extinction, traitement

Deux types de menace

Menace aiguë

Menace soutenue

Pourquoi les ISRS marchent

Même mécanisme Harmer :

Pourquoi l'exposition marche

Extinction :

PALIER 2c : OCD — PROFIL PHARMACOLOGIQUE DISTINCT

PHARMACOLOGIE

PSYCHOTHÉRAPIE

MAYA

PALIER 3 : CIBLER LES COMPOSANTES RÉSIDUELLES

LA PSYCHOTHÉRAPIE VUE PAR LES DIMENSIONS

OCD

Maya : ses circuits

SÉPARER SYMPTÔMES ET IMPACT FONCTIONNEL

Synthèse circuits : la grille pour prescrire

DA / NE

OCD

DOUBLE SYNTHÈSE : PHARMA × PSYCHO PAR DIMENSION

LE MONITORING DIMENSIONNEL

STAY THE COURSE

INTENSIFIER

REFRAMER LA CIBLE

LES CAVEATS DU MODÈLE DIMENSIONNEL

CAVEAT 1 : ÉQUIFINALITÉ

Les troubles internalisants :penser en dimensions

WASZCZUK 2017 : VOUS PRESCRIVEZ DÉJÀDIMENSIONNELLEMENT